Seu plano de saúde deve fornecer Tremfya (guselcumabe), medicamento de alto custo que possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ainda que esteja ausente do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Tremfya costuma ser indicado para adultos com psoríase moderada a grave que são candidatos para tratamento sistêmico (com ação em todo o organismo) ou fototerapia (tratamento baseado em banhos de luz) e artrite psoriásica ativa em adultos que tiveram uma resposta inadequada ou que foram intolerantes a uma terapia prévia com medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (MMCD).
Acompanhe, assistindo ao vídeo acima ou então fazendo a leitura deste artigo, as explicações do advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes sobre como obter este direito.
Não. Seu plano de saúde deve fornecer Tremfya (guselcumabe) mesmo que seu caso não atenda aos critérios do rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode limitar a cobertura de serviços fornecidos pelos planos de saúde.
“Diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga o medicamento na Justiça”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Sobre a atualização do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização, em 2020 foi recomendada a incorporação da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e cobertura obrigatória do guselcumabe.
O plano de saúde, de acordo com a ANS, será obrigado a custear o medicamento para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam pelo menos um dos seguintes critérios:
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica devem ser considerados como o MÍNIMO que os planos de saúde devem cobrir.
Sendo assim, ainda que você não preencha aos critérios determinados pela ANS é possível exigir a cobertura do guselcumabe pelo plano de saúde na Justiça.
Não, o plano de saúde deve fornecer Tremfya (guselcumabe) e a cobertura não pode ser negada caso o medicamento seja indicado para um tratamento chamado de off label. A critério do médico de confiança do paciente, o remédio poderá ser indicado ao tratamento de outras patologias além da psoríase, mesmo que não constem na bula.
Como explica o Dr. Elton Fernandes, o medicamento de uso off label é aquele que em sua bula não está indicado para tratar determinada doença, mas mesmo assim é recomendado pelo médico.
A Justiça já pacificou o seu entendimento e afirma que o médico é a pessoa mais qualificada para prescrever um medicamento ainda que seja considerado de uso off label, de modo que a operadora de saúde não pode interferir na prescrição médica e muito menos recusar o medicamento com esse tipo de alegação.
Todo e qualquer médico poderá prescrever o uso do medicamento Tremfya, seja ele credenciado ou descredenciado ao plano de saúde.
Todo e qualquer plano de saúde deve fornecer o medicamento Tremfya, ainda que o seu contrato seja um contrato individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. Se o seu contrato tem cobertura "AMBULATORIAL", o plano de saúde não pode negar o medicamento.
Para saber o tipo de cobertura do seu plano de saúde basta você olhar a carteirinha do convênio médico. Geralmente constará que a cobertura é "Ambulatorial + Hospitalar".
Sim. A Justiça tem entendido com frequência que é abusivo por parte dos planos de saúde recusar o fornecimento do Tremfya - Guselcumabe ao paciente. Veja o que diz o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes:
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio à pacientes que entraram na Justiça”, ressalta.
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com psoríase CID 140 e artrite psoriásica CID m07 – Expressa prescrição médica – Recusa injustificada de medicamento – Abusividade reconhecida – Irrelevância do fato do medicamento não estar presente no rol da ANS diante dos outros argumentos jurídicos. Rol da ANS que não se reveste de tudo o que o plano de saúde deve custear. Interpretação das regras que deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor. Precedentes deste Tribunal de Justiça. Decisão mantida.
"Apelação. Plano de saúde. Recusa no fornecimento do medicamento Guselcumabe. Medicamento que não consta do rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. A jurisprudência desta Corte tem entendido que a recusa do plano de saúde em fornecer medicamentos que visam tratar doenças contratualmente cobertas é abusiva e que o simples fato do medicamento não estar no rol da ANS não impede a obrigação do plano de saúde em fornecer a medicação. Decisão mantida. Apelo desprovido.
As operadoras de saúde acreditam que a maioria dos consumidores não buscam seu direito na Justiça e, como consequência, acabam por custear o medicamento Tremfya do seu próprio bolso, buscam o fornecimento pelo SUS ou ficam sem o uso do medicamento.
Infelizmente, os planos de saúde se utilizam da fragilidade de seus pacientes para não custear medicamentos de alto custo, como é o exemplo do medicamento Tremfya, contudo, como citado acima, a Justiça tem reconhecido das negativas.
Primeiramente você deve procurar um advogado especializado na área da saúde, que possa instruí-lo sobre todo o procedimento. Em seguida, você precisará de alguns documentos:
Caso você esteja buscando o fornecimento de guselcumabe pelo SUS, além da prescrição médica detalhada e de um documento comprovando a negativa, será necessário comprovar sua incapacidade financeira de custear o medicamento.
Não. Este processo é elaborado com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida por liminar. A liminar tem por objetivo caracterizar urgência no pedido. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Os Tribunais normalmente analisam este pedido em até 48 horas, pois buscam dar alguma resposta ao paciente sobre o início de seu tratamento. A análise da liminar poderá sofrer algumas alterações em cidades mais afastadas, normalmente é analisada em até 05 dias.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Quanto mais especializado for o advogado, maior seu nível de estudo e experiência em casos similares e maiores as chances de que você tenha a melhor orientação jurídica e que, se o caso, os argumentos lançados em sua ação estejam em linha com o que exige a jurisprudência atual dos tribunais. Portanto, fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
