O seu plano de saúde negou o medicamento Tremfya (guselcumabe) para tratar psoríase em placa ou outra doença? Saiba o que fazer!
Advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento Tremfya a pacientes.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autorizou o uso do medicamento Tremfya em todo território nacional, sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde.
O medicamento Tremfya, que possui por princípio ativo a substância guselcumabe, é considerado um medicamento imunossupressor que funciona atuando nas causas da doença inflamatória da psoríase em placas no corpo.
Este medicamento é indicado em bula para o tratamento de pacientes adultos com psoríase moderada a grave que são candidatos para tratamento sistêmico (com ação em todo o organismo) ou fototerapia (tratamento baseado em banho de luz).
Apesar da Anvisa autorizar o uso do medicamento Tremfya no Brasil, muitas operadoras de saúde recusam seu fornecimento.
A principal alegação é a de que o medicamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), que regula a cobertura dos planos de saúde no Brasil.
Contudo, a negativa pode ser considerada abusiva e ilegal, uma vez que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, sendo o mínimo obrigatório que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes.
Isto porque, conforme a lei, é um dever dos planos de saúde fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, inclusive medicamentos como o Tremfya, estejam estes previstos ou não no rol da ANS.
A critério do médico do paciente, o medicamento Tremfya poderá ser prescrito também para o tratamento de outras patologias ainda que não estejam previstas em sua bula.
Isto porque não cabe às operadoras de saúde controlar o uso do medicamento, mas, sim, arcar com o custo desses medicamento, mesmo para outras doenças que não a psoríase. Chamamos de tratamento "off label" aquele cuja indicação pelo médico não consta na bula do remédio.
E, em todos estes casos, é possível buscar a cobertura do guselcumabe pelo plano de saúde.
Separamos algumas dúvidas de pacientes sobre a negativa do plano de saúde ao fornecimento do guselcumabe para te ajudar a entender. Acompanhe!
Todo e qualquer plano de saúde com cobertura ambulatorial deverá fornecer o medicamento Tremfya, ainda que o contrato seja do tipo básico, exclusivo ou especial.
O guselcumabe tem registro sanitário na Anvisa e certificação da ciência, portanto, cumpre os dois principais requisitos para a cobertura, segundo a lei.
Além disso, a Justiça entende que, se o seu plano de saúde possui cobertura para a doença, não há motivo para negar um tratamento adequado à ela.
Sim. O guselcumabe é um medicamento imunobiológico com registro sanitário na Anvisa e, por ser de uso subcutâneo, possui cobertura automática pelos planos de saúde, segundo o Anexo I do Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021).
Apesar disso, ainda é comum operadoras de saúde negarem o fornecimento do medicamento com base no rol da ANS, alegando falta de previsão para o tratamento.
Isto ocorre porque o Anexo II do Rol da ANS estabelece alguns critérios para que a cobertura do medicamento seja, de fato, obrigatória. São elas:
Cobertura obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
b. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
d. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
e. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
f. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.
Sendo assim, apenas quando o quadro clínico do paciente atende a esses critérios, as operadoras de saúde entendem que devem cobrir o guselcumabe.
No entanto, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tem respaldo na ciência.
Ou seja, se o guselcumabe foi prescrito para um tratamento com certificação científica, o plano de saúde deve fornecê-lo.
Primeiramente, devemos deixar claro que todo e qualquer médico pode prescrever o uso do medicamento Tremfya.
No caso em questão, se o médico credenciado ao seu plano de saúde não quiser prescrever o uso do medicamento guselcumabe, busque outro profissional que possa lhe fazer um bom relatório clínico.
Não esqueça que, quanto melhor o relatório médico, maior são suas chances de obter o medicamento.
Sim. Como informamos acima, todo e qualquer médico poderá prescrever o uso do medicamento ainda que não esteja credenciado ao seu plano de saúde.
A importância, na realidade, encontra-se na prescrição médica, pois esta deverá atestar a urgência bem como a necessidade do medicamento para o tratamento do paciente.
Logo, peça ao seu médico que faça um bom relatório clínico, de preferência especificando os motivos pelos quais esse fármaco se faz necessário ao seu tratamento médico.
Se as operadoras de saúde recusarem o medicamento pelo menos 2 vezes ao ano para os pacientes, essa recusa, ao final do ano, se torna lucro, pois o plano de saúde economiza não fornecendo o medicamento.
É mais barato para o operadora recusar o Tremfya, pois até o paciente procurar as vias judicias para mover uma ação, exigindo a condenação do plano de saúde em custear o medicamento, ela já economizou.
A operadora recusa cobrir o Tremfya, mas sabe que se o paciente acionar o Poder Judiciário, terá grande chance de obter o medicamento, pois a Justiça tem reconhecido com frequência a abusividade da negativa dos planos de saúde.
Ambas as alegações são abusivas e ilegais, pois, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, o medicamento está aprovado pela Anvisa.
Já na alegação do plano de saúde em falta de cobertura, não há motivo para cobrir a patologia e não cobrir o tratamento adequado ao paciente.
Sim. Há inúmeras decisões da Justiça reconhecendo a abusividade dos planos de saúde e os condenando, a fim de os pacientes conseguirem dar início ao tratamento com o medicamento indicado pelo médico.
Conforme decisões abaixo, há inúmeros processos em que Tremfya (guselcumabe) foi garantido aos pacientes.
''PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com psoríase CID 140 e artrite psoriásica CID m07 – Expressa prescrição médica – Recusa injustificada de medicamento – Abusividade reconhecida – Irrelevância do fato do medicamento não estar presente no rol da ANS diante dos outros argumentos jurídicos. Rol da ANS que não se reveste de tudo o que o plano de saúde deve custear. Interpretação das regras que deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor. Precedentes deste Tribunal de Justiça. Decisão mantida''.
Neste novo processo abaixo, a Justiça concedeu a liminar para determinar ao plano de saúde fornecer o Tremfya (guselcumabe):
EMENTA: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PSORÍASE EM ESTADO GRAVE. COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA. MEDICAMENTO NECESSÁRIO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Psoríase em estágio grave, que pode levar a incapacidade física caso não tratada, com o acometimento das articulações. Prescrição médica de medicamento GUSELCUMABE de 100mg, por injeção subcutânea assistida, não se tratamento de uso em ambiente domiciliar. 2. Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (psoríase), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura do medicamento correlato, pois não pode ser, de forma alguma, dissociado de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3. Cabe ao médico assistente do paciente indicar o melhor tratamento para alcançar a cura, e não ao plano de saúde de forma unilateral. Precedentes. Droga requerida que foi, segundo diagnóstico médico, classificada como a mais indicada para a melhoria do estado clínico do demandante, não cabendo ao plano de saúde escolher a melhor terapia. 4. Rol de procedimentos da ANS que é exemplificativo.
Há processos encerrados que foram favoráveis ao medicamento Tremfya (guselcumabe). Abaixo, por exemplo, podemos notar um destes julgados:
''Apelação. Plano de saúde. Recusa no fornecimento do medicamento Guselcumabe. Medicamento que não consta do rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. A jurisprudência desta Corte tem entendido que a recusa do plano de saúde em fornecer medicamentos que visam tratar doenças contratualmente cobertas é abusiva e que o simples fato do medicamento não estar no rol da ANS não impede a obrigação do plano de saúde em fornecer a medicação. Decisão mantida. Apelo desprovido''.
Em outro caso sobre o Tremfya (guselcumabe), a Justiça assim entendeu:
''Em análise através de cognição sumária, percebe-se que a documentação acostada evidencia as alegações contidas na inicial, restando demonstrado que a parte autora necessita realizar o tratamento pleiteado, consoante relatório médico e prescrição do medicamento acostados aos autos. Isto posto, deduzidos todos os fundamentos expostos e tudo mais que consta dos autos, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, em caráter liminar, e determino que a acionada AUTORIZE E CUSTEIE, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, o tratamento da parte autora com o uso do medicamento solicitado por seu médico assistente, qual seja, Tremfya 100mg, SC no D, D28, a cada 02(dois) meses, a ser administrado sob supervisão médica especializada em centro de infusão, disponibilizando o medicamento durante o período que for necessário para o tratamento do autor, conforme solicitação médica, sem nenhum custo a mais para o Segurado, até ulterior deliberação deste Juízo''. (Processo nº 0046505-70.2019.8.05.0001, decisão interlocutória).
Pode-se dizer que sim. Como já existem decisões judiciais favoráveis, pode-se dizer que há "jurisprudência" reafirmando este direito pelos consumidores.
Ou seja, outras tantas ações já foram julgadas e garantiram o direito de pacientes ao medicamento Tremfya (guselcumabe).
Muitos pacientes nunca irão se insurgir contra o plano de saúde por um receio de que sejam prejudicados, mas isto não existe. Ninguém é prejudicado por entrar com ação contra o plano de saúde, e nem é perseguido.
Há pacientes que buscam o remédio pelo SUS, se submetendo à longa espera, o que não faz qualquer sentido, já que o plano de saúde é obrigado a fornecer e pode ser muito mais rápido, pois o SUS cumpre muito mal as decisões judiciais e atrasa o fornecimnto do remédio.
Desta forma, sempre que for possível, prefira processar o plano de saúde para obter o Tremfya (guselcumabe).
A ação é elaborada com pedido de liminar, o que significa dizer que se a "liminar" for deferida pelo juiz, rapidamente, logo no início do processo, você poderá obter o fornecimento do medicamento Tremfya (guselcumabe).
A liminar é o que conhecemos como "tutela de urgência" e, para conseguir antecipar este direito, você precisa de um bom relatório médico que justifique a necessidade e a urgência em fazer uso do Tremfya (guselcumabe).
Pela que seu médico elabore um bom relatório médico explicando o porquê Tremfya (guselcumabe) é importante para você.
É essencial, ainda, que você procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Sim, não importa o tipo de plano de saúde que você possui: você tem direito à cobertura do Tremfya (guselcumabe) sempre que houver indicação médica para uso deste remédio.
Se seu plano é individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão, pouco importa, você tem direito ao medicamento Tremfya (guselcumabe) em qualquer destes planos de saúde, ainda que a empresa seja pequena, ainda que seu plano de saúde seja regional.
Os principais documentos que são necessários para processo são:
Geralmente, os consumidores têm o conhecimento que é necessário uma série de documentações para entrar com uma ação contra um plano de saúde.
Porém, com as documentações citadas anteriormente, você já pode conseguir entrar com uma ação judicial e lutar pelo seu direito.
Mas é fundamental que você conte com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para te ajudar neste processo.
Quanto mais especializado for o advogado, maior seu nível de estudo e experiência em casos similares e maiores as chances de que você tenha a melhor orientação jurídica e que, se o caso, os argumentos lançados em sua ação estejam em linha com o que exige a jurisprudência atual dos tribunais. Portanto, fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Sendo assim, converse sempre com um especialista no tema.
