Prostatavesiculectomia radical pelo plano de saúde: como realizar

Seja pelo método convencional, por laparoscopia ou por via robótica, a prostatavesiculectomia radical deve ser coberta pelo plano de saúde

A prostatavesiculectomia radical deve ser coberta por todos os planos de saúde e, caso haja a recusa, é possível buscar o custeio do procedimento na Justiça.

Isto vale, inclusive, para planos antigos e não adaptados. Em várias decisões, os magistrados têm considerado o direito destes pacientes com base nas leis de defesa dos direitos do consumidor. 

Por isso, se você recebeu a recomendação médica para a realização da prostatectomia radical, seja pelo método convencional ou por via robótica, saiba que é dever do plano de saúde custear o procedimento. E, se não o fizer, poderá ser obrigado pela Justiça a cobri-lo.

Quer saber mais sobre este assunto?

Acompanhe a leitura deste artigo com orientações do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, e entenda como lutar por seu direito à cobertura da prostatavesiculectomia radical pelo plano de saúde.

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Confira:

• O que é a prostatavesiculectomia radical e como é feita
• Plano de saúde deve cobrir este procedimento
• O que fazer se o plano for antigo e não adaptado
• Como obter o custeio da prostatavesiculectomia radical através da Justiça

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O que é a prostatavesiculectomia radical?

De forma simplificada, a prostatavesiculectomia radical é a retirada total da próstata e das vesículas seminais.

Este procedimento é indicado, geralmente, em casos de câncer de próstata avançado, quando o tumor se espalhou para as estruturas vizinhas ao órgão.

O câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens. No Brasil, estima-se que, somente em 2022, houve mais de 71 mil novos casos da doença, segundo o INCA.

Geralmente assintomático nas fases iniciais, o câncer de próstata tende a ser descoberto em muitos casos quando já avançou, a partir de sintomas como dificuldade de urinar, necessidade de urinar mais vezes durante o dia e a noite ou sangue na urina. Por isso, é importante fazer exames preventivos para o diagnóstico precoce.

Nestes casos em que o câncer já avançou, a prostatavesiculectomia radical é uma das opções de tratamento para quadros mais graves, de acordo com critério médico. 

Como o procedimento é feito?

Existem três formas de realização da prostatavesiculectomia radical: cirurgia aberta, por laparoscopia ou via robótica. Veja as diferenças entre elas:

• Cirurgia aberta: a prostatectomia radical convencional consiste na realização de uma incisão abaixo do umbigo de 15 a 20 cm. Através dela, o cirurgião retira a próstata e as vesículas seminais. Porém, devido ao corte e a não utilização de câmera de vídeo para enxergar melhor as estruturas, essa cirurgia envolve mais riscos de sequelas e uma recuperação mais demorada.
• Laparoscopia: na prostatavesiculectomia radical por laparoscopia, os cirurgiões utilizam trocateres com câmeras de vídeo para acessar a próstata. Neste caso, as incisões são de apenas 0,5 a 1 cm e a recuperação do paciente é bem mais rápida.
• Via robótica: já a cirurgia por via robótica - técnica mais moderna - permite a realização da prostatavesiculectomia radical com o auxílio de braços robóticos que dão maior precisão aos movimentos e, consequentemente, maior segurança ao paciente.

Qual o custo do procedimento de prostatavesiculectomia radical?

O custo da prostatavesiculectomia radical pode chegar, em alguns casos, a R$40.000,00 ou mais. O valor total do procedimento depende do hospital e dos gastos com honorários médicos, além de eventuais intercorrências que possam ocorrer, o que indica a necessidade de que o plano de saúde pague o procedimento.

A prostatavesiculectomia radical deve ser coberta pelo plano de saúde?

Sim. Sempre que houver recomendação médica que justifique a realização da prostatavesiculectomia radical, é dever do plano de saúde cobrir o procedimento.

É importante destacar que é responsabilidade do médico definir qual é o método mais eficaz de tratamento do paciente, e não cabe ao plano de saúde interferir na conduta médica.

Além do mais, a prostatectomia radical está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista a cobertura mínima obrigatória. Por isso, não há o que se questionar sobre o dever do plano de saúde custear o procedimento.

Não importa se o médico recomendou a prostatectomia pelo método convencional, laparoscópico ou pela via robótica - que é o mais moderno e, consequentemente, o mais caro. Havendo indicação médica e justificativa técnica para a realização do procedimento, você tem direito à cobertura pelo plano de saúde.

Plano de saúde antigo deve custear o procedimento?

Sim. Mesmo sem adaptar, é possível exigir do plano de saúde a cobertura do procedimento.Pois, ainda que se diga que o contrato não segue o rol da ANS ou as regras atuais dos planos de saúde, a Justiça já entendeu, em inúmeros casos, que a operadora deve custear com base em regras como Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil e até em analogia à atual Lei dos Planos de Saúde.

Ou seja, você não precisa adaptar seu plano de saúde para obter o custeio da prostatavesiculectomia.

Qual a desvantagem de adaptar o plano?

A principal desvantagem de adaptar o plano é que você pagará mais caro (cerca de 20,59% a mais), além de promover, em geral, uma radical alteração nas faixas etárias do contrato. 

De forma que isso pode ser bastante prejudicial, sobretudo no longo prazo e ainda mais para os dependentes do plano de saúde mais jovens, pois isso encarecerá bastante no longo prazo o valor do convênio médico.

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A prostatavesiculectomia radical está no rol da ANS?

Sim, a prostatavesiculectomia radical está no rol da ANS (página 91) e, portanto, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar.

Por isso, caso haja a recusa de custeio do procedimento pela operadora de saúde, é possível buscar o seu direito a ele através da Justiça.

Confira, a seguir, duas decisões judiciais que confirmaram a obrigação de cobertura da prostatavesiculectomia radical pelo plano de saúde:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação Cominatória e Indenizatória com pedido de liminar. Plano de saúde. Decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a Ré autorize a realização da cirurgia prostatovesiculectomia radical via robótica, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária. Prescrição médica para tratamento urgente. Autor com estágio avançado de câncer de próstata e com problemas cardíacos. Negativa de cobertura. Aparente abusividade. Inteligência das Súmulas n° 100 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada. Presença dos requisitos indispensáveis à concessão da tutela pleiteada. Multa diária mantida nos patamares estabelecidos. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. 

Ementa: Plano de saúde – Tutela de urgência – Deferimento para realização cirurgia (prostatectomia radical robótica) – Inconformismo centrado na ausência de obrigação do custeio de procedimento não previsto no rol da ANS – Inadmissibilidade – Verossimilhança do direito alegado – Periculum in mora decorrente da própria situação fática - Hipótese que se coaduna com as Súmulas nº 92 e 102 deste Tribunal - Decisão mantida – Recurso improvido.

O que fazer ao receber a recusa do plano de saúde?

Não perca tempo pedindo reanálises ao plano de saúde. Dificilmente, a operadora voltará atrás de sua decisão de recusar a cobertura do procedimento, a menos que seja obrigada pela Justiça.

Nosso conselho é que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde para obter o custeio da prostatavesiculectomia radical.

Para isto, é fundamental contar com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde.

Este profissional poderá te representar adequadamente perante à Justiça e, através de uma ação com pedido de liminar, buscar a liberação do procedimento em pouco tempo.

Será necessário, ainda, providenciar alguns documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.

Peça que seu médico descreva seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê a prostatavesiculectomia radical - seja pela via convencional, laparoscópica ou robótica - é indicada para o seu caso.

Solicite também que o plano de saúde lhe forneça por escrito as razões pelas quais negou o custeio do procedimento.

Com estes documentos e a experiência de um advogado especialista em Direito à Saúde será possível buscar o custeio da prostatavesiculectomia pelo plano de saúde.

Como deve ser o relatório médico neste caso?

É necessário que o relatório médico explique, detalhadamente, porque a prostatavesiculectomia é indicado ao seu caso.

Nele, é importante que o médico relate os benefícios da opção de procedimento escolhida. Por exemplo, se a recomendação é pela prostatavesiculectomia via robótica, é necessário que o profissional detalhe porquê o escolheu.

Veja, a seguir, um modelo de relatório médico para este caso:

Outro exemplo de relatório médico:

Note, porém, que estes são apenas exemplos de como pode ser o relatório médico com vistas a obter na Justiça a autorização da prostatavesiculectomia.

Contudo, é responsabilidade do médico que o assiste detalhar, de maneira adequada e pertinente ao seu caso, o porquê você necessita do procedimento.

Em quanto tempo é possível conseguir a autorização para realizar a cirurgia?

Devido à urgência de realização da prostatavesiculectomia radical em pacientes com câncer de próstata avançado, as ações que buscam o custeio do procedimento são feitas com pedido de liminar.

Esta é uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma decisão sobre o pleito. E, se eventualmente deferida, pode possibilitar a realização do procedimento em poucos dias após o início do processo.

Entenda melhor como funciona a liminar com a explicação do advogado Elton Fernandes no vídeo abaixo:

Este tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da prostatavesiculectomia radical  pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

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