ANS torna obrigatória a cobertura da radioterapia intraoperatória com elétrons pelos planos de saúde para casos de câncer de mama
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), atualizado em 2021, incorporou a cobertura da radioterapia intraoperatória com elétrons para casos de câncer de mama pelo plano de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sendo assim, o paciente com indicação médica que tiver negada a cobertura do procedimento poderá consultar um advogado especialista em plano de saúde para garantir na Justiça que o convênio médico pague pelo tratamento.
A neoplasia de mama é um dos tumores malignos mais frequentes. O tratamento padrão para câncer de mama inicial é a cirurgia (mastectomia total ou parcial) seguida ou não de tratamento adjuvante com quimio/hormônio e/ou radioterapia.
A radioterapia intraoperatória por elétrons possibilita a irradiação do volume-alvo sem que os tecidos normais adjacentes ao tumor sejam afetados. O procedimento é realizado durante o ato cirúrgico de retirada parcial do tumor.
Durante a aplicação da radioterapia intraoperatória por elétrons, é aplicada uma alta dose de radiação em uma única sessão, que pode ser complementada com a adição de radioterapia externa alguns dias após a cirurgia.
O Rol da ANS, que traz uma lista de medicamentos, exames, cirurgias e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, foi atualizado em 2021 incorporando a cobertura da radioterapia intraoperatória por elétrons (IOERT) para:
Com essa Diretriz de Utilização Técnica, os planos de saúde podem se recusar a custear a radioterapia intraoperatória por elétrons para pacientes que não atendam a esses critérios, ainda que haja expressa recomendação médica.
Sim. O Rol da ANS não representa tudo aquilo o que os planos de saúde têm obrigação de custear. Além disso, as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, em muitos casos, limitam o acesso dos pacientes aos tratamentos indicados.
Por essa razão, assim como é possível obter na Justiça a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, é possível conseguir a cobertura da radioterapia intraoperatória por elétrons, mesmo sem preencher aos critérios da ANS.
Seja alegando que o contrato não prevê a cobertura ou que o paciente não preenche aos critérios estabelecidos pela ANS, caso o plano de saúde negue o custeio do tratamento é fundamental apresentar um bom e completo relatório médico.
Esse relatório médico, além de prescrever a radioterapia intraoperatória por elétrons, deve apresentar o histórico de saúde do paciente e justificar a escolha do tratamento, inclusive destacando se há urgência em realizar o procedimento.
Nos casos urgentes, o advogado especialista em Direito da Saúde pode ingressar na Justiça com um pedido de liminar. A liminar pode garantir, mesmo antes do final do processo, que o plano de saúde custeie a radioterapia intraoperatória por elétrons.
Plano de saúde. Ação pleiteando a cobertura de radioterapia intraoperatória. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não acolhimento. Recusa que se mostra injusta e até abusiva. Procedimento necessário para o sucesso da cirurgia e manutenção da saúde da autora. Recusa baseada no rol da ANS que se mostra abusiva. Rol que não pode ser interpretado restritivamente e que não ostenta caráter taxativo. Ausência de cláusula contratual prevendo expressamente a exclusão do procedimento pleiteado. Contrato que prevê a cobertura de radioterapia sem qualquer restrição. Sentença mantida Recurso não provido.
No caso acima, é possível observar que a decisão destaca que a recusa do plano de saúde em custear a radioterapia intraoperatória por elétrons se mostra “injusta e até abusiva” e que o Rol da ANS “não pode ser interpretado restritivamente”.
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