Recém-aprovado pela Anvisa para pacientes com hemofilia B, o medicamento Refixia® (betanonacogue pegol) deve ser fornecido pelo plano de saúde
Pacientes com hemofilia B, uma doença caracterizada pela deficiência ou anormalidade do fator IX da coagulação, têm direito de receber o medicamento Refixia® (betanonacogue pegol) custeado pelo plano de saúde.
Ele foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) em outubro de 2023 e, desde então, passou a ser uma medicação com cobertura obrigatória.
Portanto, diante da recomendação médica, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o Refixia. E, caso o faça, pode ser contestado na Justiça, conforme explicaremos ao longo deste artigo.
Continue a leitura e entenda:
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O Refixia® é um medicamento que tem como princípio ativo o betanonacogue pegol, o fator IX de coagulação recombinante derivado de DNA.
De acordo com a aprovação da Anvisa, o Refixia® é indicado para uso em adultos e crianças com hemofilia B para:
A hemofilia B é uma doença hereditária caracterizada pela deficiência ou anormalidade do fator IX da coagulação. Seu principal sintoma é o sangramento excessivo e o tratamento é feito com a reposição do fator IX de coagulação.
Segundo os estudos científicos que embasaram a aprovação de uso do Refixia® no Brasil, o medicamento é eficaz no controle de sangramentos em pacientes adultos e pediátricos com hemofilia B, tanto em episódios hemorrágicos quanto em procedimentos cirúrgicos.
Sempre que houver recomendação médica que justifique o uso do medicamento, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Refixia® (betanonacogue pegol).
Isto é o que determina a Lei dos Planos de Saúde, que estabelece que todos os medicamentos com registro sanitário e certificação científica têm cobertura obrigatória.
E o Refixia® atende aos dois critérios, já que recebeu o registro na Anvisa com base em estudos científicos que comprovaram sua eficácia para tratar pacientes com hemofilia B.
“Diz a lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, destaca o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
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Não. O plano de saúde não pode se recusar a fornecer o Refixia® diante da recomendação médica, podendo ser questionado na Justiça caso o faça.
Como explicamos, a obrigação de cobertura deste medicamento vem da Lei dos Planos de Saúde. Portanto, a recusa pode ser considerada ilegal.
É comum, por exemplo, que os planos de saúde justifiquem a negativa no fato deste medicamento não ter sido incluído ainda no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entendimento das operadoras, apenas o que está descrito na listagem da agência deve ser coberto obrigatoriamente. Mas isto não é verdade.
O rol da ANS é uma lista de referência do que os planos devem cobrir prioritariamente, e não do máximo que deve ser coberto.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver respaldada pela ciência.
Ou seja, se o tratamento foi prescrito com base em evidências científicas da eficácia de uso do medicamento em questão, mesmo fora do rol da ANS, o plano deve fornecê-lo.
“Nenhuma regra da ANS pode contrariar a lei, isso a gente chama de princípio da hierarquia de normas. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS”, explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes.
Você pode conseguir o custeio do Refixia® (betanonacogue pegol) através da Justiça, caso seu plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento.
Para isto, você precisará ter em mãos a negativa do convênio por escrito e a prescrição médica acompanhada de um bom relatório médico.
Nele, seu médico deve explicar o porquê o Refixia® é indicado ao seu caso, além de deixar clara a sua urgência pelo tratamento.
Temos um modelo que costumamos fornecer aos nossos clientes que têm dúvidas sobre como deve ser este relatório médico. Confira, a seguir:
Tendo estes dois documentos em mãos, seu próximo passo deve ser procurar um advogado especialista em Saúde para te ajudar a buscar o custeio do tratamento por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Contar com o auxílio de um profissional experiente na área é fundamental para que você tenha sucesso no processo.
Primeiro porque ele saberá analisar mais criteriosamente o seu caso e dizer quais são suas reais chances de obter o medicamento na Justiça.
Segundo porque o advogado especialista em planos de saúde tem a experiência e o conhecimento necessários para manejar este tipo de ação, de modo que você não tenha que esperar muito para obter o tratamento prescrito.
Por exemplo, o advogado especialista em Saúde sabe que pacientes que buscam o custeio de tratamentos médicos não podem esperar meses para ter uma resposta da Justiça. E, por isso, ele ingressa com uma ação com pedido de liminar, a fim de obter um parecer mais rápido do juiz.
A liminar é uma ferramenta jurídica - também conhecida como tutela de urgência - que possibilita uma análise antecipada do pedido à Justiça.
Geralmente, os juízes analisam ações com pedido de liminar em poucos dias, às vezes em 48 horas. E, entendendo pelo direito do paciente, podem determinar o fornecimento do medicamento imediatamente.
Assista ao vídeo abaixo e entenda como funciona uma liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Refixia® (betanonacogue pegol) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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