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Recém-aprovado pela Anvisa para pacientes com hemofilia B, o medicamento Refixia® (betanonacogue pegol) deve ser fornecido pelo plano de saúde
Pacientes com hemofilia B, uma doença caracterizada pela deficiência ou anormalidade do fator IX da coagulação, têm direito de receber o medicamento Refixia® (betanonacogue pegol) custeado pelo plano de saúde.
Ele foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) em outubro de 2023 e, desde então, passou a ser uma medicação com cobertura obrigatória.
Portanto, diante da recomendação médica, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o Refixia. E, caso o faça, pode ser contestado na Justiça, conforme explicaremos ao longo deste artigo.
Continue a leitura e entenda:
Imagem de rawpixel.com no Freepik
O Refixia® é um medicamento que tem como princípio ativo o betanonacogue pegol, o fator IX de coagulação recombinante derivado de DNA.
De acordo com a aprovação da Anvisa, o Refixia® é indicado para uso em adultos e crianças com hemofilia B para:
A hemofilia B é uma doença hereditária caracterizada pela deficiência ou anormalidade do fator IX da coagulação. Seu principal sintoma é o sangramento excessivo e o tratamento é feito com a reposição do fator IX de coagulação.
Segundo os estudos científicos que embasaram a aprovação de uso do Refixia® no Brasil, o medicamento é eficaz no controle de sangramentos em pacientes adultos e pediátricos com hemofilia B, tanto em episódios hemorrágicos quanto em procedimentos cirúrgicos.
Sempre que houver recomendação médica que justifique o uso do medicamento, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Refixia® (betanonacogue pegol).
Isto é o que determina a Lei dos Planos de Saúde, que estabelece que todos os medicamentos com registro sanitário e certificação científica têm cobertura obrigatória.
E o Refixia® atende aos dois critérios, já que recebeu o registro na Anvisa com base em estudos científicos que comprovaram sua eficácia para tratar pacientes com hemofilia B.
“Diz a lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, destaca o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Imagem de Freepik
Não. O plano de saúde não pode se recusar a fornecer o Refixia® diante da recomendação médica, podendo ser questionado na Justiça caso o faça.
Como explicamos, a obrigação de cobertura deste medicamento vem da Lei dos Planos de Saúde. Portanto, a recusa pode ser considerada ilegal.
É comum, por exemplo, que os planos de saúde justifiquem a negativa no fato deste medicamento não ter sido incluído ainda no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entendimento das operadoras, apenas o que está descrito na listagem da agência deve ser coberto obrigatoriamente. Mas isto não é verdade.
O rol da ANS é uma lista de referência do que os planos devem cobrir prioritariamente, e não do máximo que deve ser coberto.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver respaldada pela ciência.
Ou seja, se o tratamento foi prescrito com base em evidências científicas da eficácia de uso do medicamento em questão, mesmo fora do rol da ANS, o plano deve fornecê-lo.
“Nenhuma regra da ANS pode contrariar a lei, isso a gente chama de princípio da hierarquia de normas. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS”, explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes.
Você pode conseguir o custeio do Refixia® (betanonacogue pegol) através da Justiça, caso seu plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento.
Para isto, você precisará ter em mãos a negativa do convênio por escrito e a prescrição médica acompanhada de um bom relatório médico.
Nele, seu médico deve explicar o porquê o Refixia® é indicado ao seu caso, além de deixar clara a sua urgência pelo tratamento.
Temos um modelo que costumamos fornecer aos nossos clientes que têm dúvidas sobre como deve ser este relatório médico. Confira, a seguir:
Tendo estes dois documentos em mãos, o próximo passo recomendável é procurar um advogado especialista em Saúde para te ajudar a buscar o custeio do tratamento por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Contar com o auxílio de um profissional experiente na área é fundamental para que você tenha sucesso no processo.
Primeiro porque ele saberá analisar mais criteriosamente o seu caso e dizer quais são suas reais chances de obter o medicamento na Justiça.
Segundo porque o advogado especialista em planos de saúde tem a experiência e o conhecimento necessários para manejar este tipo de ação, de modo que você não tenha que esperar muito para obter o tratamento prescrito.
Por exemplo, o advogado especialista em Saúde sabe que pacientes que buscam o custeio de tratamentos médicos não podem esperar meses para ter uma resposta da Justiça. E, por isso, ele ingressa com uma ação com pedido de liminar, a fim de obter um parecer mais rápido do juiz.
A liminar é uma ferramenta jurídica - também conhecida como tutela de urgência - que possibilita uma análise antecipada do pedido à Justiça.
Geralmente, os juízes analisam ações com pedido de liminar em poucos dias. E, entendendo pelo direito do paciente, podem determinar o fornecimento do medicamento imediatamente.
Assista ao vídeo abaixo e entenda como funciona uma liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
