Inúmeras decisões judiciais têm garantido o direito dos segurados de receberem o custeio do regorafenibe (Stivarga) pelo plano de saúde Amil quando há prescrição médica. Essa garantia se baseia nos critérios previstos em Lei.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode até negar o custeio do medicamento em uma primeira solicitação, mas após acionar a Justiça, o paciente pode obter acesso ao tratamento. O regorafenibe (Stivarga 40 mg) indicado no tratamento oncológico e geralmente é utilizado em casos de:
Por se tratar de um medicamento de alto custo essencial para o tratamento dessas e de outras patologias, muitos pacientes necessitam do custeio pelo plano de saúde. Então, saiba agora:
Prossiga na leitura e entenda todos os detalhes sobre esse processo poderá garantir a você o fornecimento do regorafenibe pelo plano de saúde Amil.
Não há limitação sobre a modalidade contratual firmada junto ao plano, porque o custeio do regorafenibe (Stivarga) pelo plano de saúde Amil é obrigatório quando há indicação médica. Por isso, peça a seu médico que elabore um bom relatório clínico indicando as razões do seu tratamento.
“Todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente, sempre que houver indicação médica”, corrobora o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Veja uma decisão transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de câncer – Solicitação de fornecimento do medicamento Stivarga (Regorafenib) – Recusa - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal – Jurisprudência dominante do STJ - Procedência mantida – Recurso desprovido.
Nesse caso, diz-se que a “restrição contratual que não merece prevalecer” porque há a “necessidade utilização da droga no tratamento indicado”, ou seja, através de uma comprovação bem fundamentada sobre a necessidade do uso do medicamento, o plano de saúde (como a Amil) deve fornecer o regorafenibe.
Reiteradamente, os convênios médicos (incluindo a Amil) negam o custeio do regorafenibe alegando que o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou ainda que o tratamento é experimental.
No ano de 2020 a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu incorporar o regorafenibe na Diretriz de Utilização do procedimento “TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER”, definindo que a cobertura será obrigatória em casos de carcinoma hepatocelular que tenham sido previamente tratados com sorafenibe.
No entanto, não incorporou a cobertura do regorafenibe para tratamento de câncer colorretal (CCR) metastático em terceira linha. Mesmo que o seu caso esteja fora da ANS, é possível ter acesso ao medicamento. Veja o que o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, diz sobre isso:
“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, também sinceramente nem importa se o médico, por exemplo, de sua confiança, recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio, ou seja, aquilo que nós chamamos de tratamento off label”, esclarece Elton Fernandes.
O Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização cobrem o mínimo que um plano deve custear. E tratamentos off label (que não estão indicados em bula) também não estão excluídos de custeio porque o médico de confiança do paciente tem conhecimento técnico e científico suficiente para escolher o melhor tratamento.
A Justiça decide que o plano de saúde, seja Amil ou qualquer outro, deve cobrir o tratamento com regorafenibe ao segurado, sendo reconhecida a abusividade da recusa, como na sentença transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Ação visando cobertura do medicamento STIVARGA (REGORAFENIBE), necessário ao tratamento de câncer de cólon metastático para fígado e pulmão, conforme prescrição médica – Recurso de apelação da ré contra sentença de procedência – Descabimento - Negativa fundada na inexistência de previsão legal e contratual que obrigue ao fornecimento de fármaco não previsto no rol da ANS, para uso experimental, OFF LABEL – Recusa que não se sustém – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia (câncer) que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Recurso adesivo da autora, visando a fixação de honorários advocatícios de sucumbência por equidade – Cabimento – Recurso da ré desprovido, provido o adesivo da autora.
Veja, ainda, que a Justiça também considera o fato de que o contrato engloba a patologia (câncer), portanto deve também abarcar o tratamento que for mais adequado ao caso específico do paciente. Devemos lembrar, ainda, que o médico de confiança do paciente não precisa estar credenciado ao plano nesses casos.
A Lei está a favor do segurado nessa situação, porque estabelece um critério para que medicamentos como o regorafenibe devam ser fornecidos pelo plano de saúde (como a Amil). Assim, a ação judicial pode ser bastante segura ao paciente, já que ele estará amparado pela Lei.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento pelo plano de saúde é que o medicamento, como esse, por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa”, ressalta Elton Fernandes.
O registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) será, então, o parâmetro que poderá te ajudar a obter o regorafenibe pela Amil. Inclusive, esse fornecimento poderá ser bastante rápido, caso você entre com um pedido de liminar. Por isso, peça que seu advogado especialista em plano de saúde lhe ajude com isso.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Tenha em mãos a negativa do plano de saúde, que deve justificar a razão pela qual a cobertura está sendo negada, e um relatório médico bastante detalhado contendo a prescrição do medicamento e, mais do que isso, os riscos que você pode correr caso não realize o quanto antes o tratamento.
Não tema o processo judicial. Liminares podem ser analisadas e concedidas em 48 horas. Nesse caso, você conseguirá acesso ao tratamento com regorafenibe pela Amil em poucos dias. Se ainda tem dúvidas, fale conosco e informe-se melhor sobre seus direitos.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos que envolvem erro médico ou odontológico, reajuste no plano de saúde, ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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