O advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes afirma que, embora esse seja um medicamento de alto custo ou que o médico que o receitou não esteja credenciado ao plano, a Sul América deve custear regorafenibe (Stivarga).
Regorafenibe é um medicamento utilizado para o tratamento do câncer (tumores estromais gastrintestinais, carcinoma hepatocelular, câncer colorretal) cujo efeito atrasa a propagação das células cancerosas. Como parte fundamental do tratamento contra a doença, o seu custeio é amplamente negado pela Sul América e outras operadoras.
Se você quer entender melhor como a Justiça delibera a favor do paciente nesses casos, continue lendo este artigo para saber:
Para continuar a leitura deste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, clique no botão abaixo e saiba mais sobre os seus direitos com a explicação do advogado especialista em plano de saúde.
Sim. Como esclarece o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, não interessa o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde), tampouco suas Diretrizes de Utilização Técnica. Da mesma forma que não importa se o médico recomendou esse medicamento para um tratamento que não consta na bula (off label).
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento é pelo plano de saúde é que o medicamento, como esse, por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Em 2020, A ANS decidiu pela incorporação do regorafenibe quando indicado para:
No entanto, negou a incorporação do medicamento regorafenibe para:
Sempre que houver indicação médica, mesmo que não esteja dentro dos critérios acima, o plano de saúde Sul América deve custear regorafenibe (Stivarga), porque somente o seu médico é capaz de estabelecer qual é a melhor terapia para o tratamento do seu quadro clínico. Sendo assim, não importa o rol da ANS e suas diretrizes, como e possível observar a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Ação visando cobertura do medicamento STIVARGA (REGORAFENIBE), necessário ao tratamento de câncer de cólon metastático para fígado e pulmão, conforme prescrição médica – Recurso de apelação da ré contra sentença de procedência – Descabimento - Negativa fundada na inexistência de previsão legal e contratual que obrigue ao fornecimento de fármaco não previsto no rol da ANS, para uso experimental, OFF LABEL – Recusa que não se sustém – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia (câncer) que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Recurso adesivo da autora, visando a fixação de honorários advocatícios de sucumbência por equidade – Cabimento – Recurso da ré desprovido, provido o adesivo da autora.
Na sentença descrita acima, a Justiça reconhece a abusividade do plano de saúde em negar a cobertura. A decisão ainda destaca que a alegação de uso experimental (off label) não se sustém, bem como afirma que o contrato de saúde não exclui cobertura para câncer e, sendo assim, não pode negar o tratamento.
Sim, a decisão a favor do usuário é bastante comum. A Justiça entende, nesses casos, que o médico que acompanha o paciente está capacitado para decidir qual é o melhor tratamento para seu quadro clínico, a partir de seus exames e consultas.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento é pelo plano de saúde é que o medicamento, como esse, por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Além disso, não importa o tipo de contrato que você possui, tampouco se a operadora ou seguradora é grande ou pequena para que haja obrigatoriedade de cobertura. Por isso, considera-se que a falta do tratamento é risco de dano à saúde, então a Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve custear regorafenibe (Stivarga):
OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (STIVARGA – REGORAFENIBE 40MG). Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência. Decisão mantida. "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico" (súmula 95, TJSP; enunciado 20, 3ª Câmara de Direito Privado). Presentes probabilidade do direito e risco de dano à saúde do agravado caso não seja fornecido desde logo o medicamento, de rigor a manutenção da tutela de urgência concedida (art. 300, CPC). Recurso desprovido
Na sentença descrita, a Justiça alega que a indicação médica expressa basta para que a negativa de custeio seja considerada ilegal e abusiva. Não aceite a negativa do seu plano de saúde.
Como a Justiça considera esse tipo de ação um processo urgente, em um prazo de 48 a 72 horas, o advogado especialista em planos de saúde consegue o deferimento de uma liminar impondo o plano de saúde Sul América deve custear regorafenibe (Stivarga).
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
O advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes declara que antes do final do processo, em um prazo de 5 até 15 dias consegue-se o acesso ao remédio. Por isso, inclusive, o paciente não precisa se preocupar em custear o início do tratamento com seus próprios recursos, por exemplo, já que o caso será resolvido de forma bastante rápida.
O advogado especialista em planos de saúde poderá mover uma ação em que a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o regorafenibe a você de forma rápida, uma vez que esse profissional tem o domínio técnico para manejar uma ação judicial da maneira adequada.
Assim, se você precisa de ajuda para conseguir seguir seu tratamento sob prescrição médica com Regorafenibe, procure ajuda especializada. Lute por seus direitos. Essa é uma ação judicial recorrente, e a Justiça condena o plano de saúde Sul América muito frequentemente a fornecer o medicamento.
Para que seja possível exigir judicialmente que o plano de saúde Sul América deve custear regorafenibe (Stivarga), é muito importante que você possua um bom relatório médico contendo uma descrição detalhada do seu quadro de saúde, a indicação do medicamento e, se for o caso, a urgência em iniciar o tratamento.
Além disso, é fundamental que você exija do plano de saúde uma justificativa formal e documentada para a negativa de cobertura. Lembre-se: seu plano de saúde não pode recusar a entrega desse documento, que comprova que houve uma tentativa prévia de resolver a questão administrativamente.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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