Plano de saúde cobre abdominoplastia (retirada de pele) a paciente que emagreceu sem cirurgia bariátrica?

O que é a abdominoplastia e para quais casos essa cirurgia é indicada?

A abdominoplastia é uma cirurgia plástica de retirada de excesso de pele e gordura do abdômen. Este procedimento ajuda a diminuir a flacidez e a deixar a barriga lisa e dura, além de também poder ser possível remover estrias e cicatrizes presentes no local.

Comumente indicada para pacientes que tiveram uma grande perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica - gastroplastia ou cirurgia da obesidade-, a abdominoplastia também pode ser recomendada para pacientes que emagreceram sem cirurgia.

Paciente que emagreceu sem cirurgia bariátrica tem direito de realizar a abdominoplastia pelo plano de saúde?

Sim. Mesmo sem ter realizado cirurgia bariátrica, quem recebeu recomendação médica para fazer a abdominoplastia - cirurgia de retirada de pele após grande perda de peso - pode ter direito à cobertura pelo plano de saúde. Caso haja negativa, é possível recorrer à Justiça para buscar a cobertura do procedimento.

A operadora de saúde não pode recusar a cobertura à abdominoplastia, limitando sua cobertura a apenas pacientes que tenham realizado a cirurgia bariátrica.

“De modo geral, não existe restrição para o custeio da abdominoplastia a pacientes que emagreceram, mesmo sem ter feito qualquer cirurgia bariátrica. Isto está dentro da própria regra da Agência Nacional de Saúde”, explica o advogado Elton Fernandes. 

Veja o que diz a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos, também conhecido como Diretriz de Utilização Técnica (DUT), sobre a cirurgia reparadora de retirada de pele:

• Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdômen em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago).

Note que, segundo a regra da ANS, a cobertura da abdominoplastia não se limita apenas aos pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica (redução do estômago), mas a todos que tiveram grande perda de peso.

E, ainda que o quadro clínico do paciente não atenda integralmente às regras impostas pela AN, o plano de saúde pode ser obrigado a custear a abdominoplastia sempre que houver justificativa médica fundamentada, comprovando a necessidade clínica do procedimento.

Isso porque o rol de procedimentos da ANS funciona como uma lista de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, mas não pode ser utilizado para limitar o acesso dos beneficiários a outros tratamentos indicados pelo médico.

A conduta médica é soberana, ou seja, cabe ao médico definir o tratamento mais adequado ao paciente, e a operadora não pode interferir na prescrição.

O próprio entendimento jurídico consolidado reconhece que o rol da ANS não esgota todas as possibilidades terapêuticas e não restringe a obrigação dos planos de saúde apenas aos procedimentos listados.

Portanto, havendo indicação médica para a realização da abdominoplastia (retirada de pele), ainda que o paciente não tenha se submetido à cirurgia bariátrica, o plano de saúde deve garantir a cobertura.

Essa obrigação vale para qualquer tipo de plano - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão - e independe da operadora responsável pela administração do convênio.

Há jurisprudência que confirma que o plano de saúde deve custear a abdominoplastia a paciente que emagreceu sem cirurgia bariátrica?

Sim. Há uma ampla jurisprudência que confirma o dever das operadoras de saúde em custear a abdominoplastia (retirada de pele) para pacientes que emagreceram sem a realização de cirurgia bariátrica.

O fato de o procedimento não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS não impede que o plano de saúde seja obrigado judicialmente a autorizar e custear o tratamento, desde que haja prescrição médica que comprove a necessidade clínica.

O que devo fazer se o plano de saúde se recusar a cobrir a abdominoplastia?

Se o seu médico - credenciado ou não ao convênio - recomendou a abdominoplastia (retirada de pele) devido à grande perda de peso sem cirurgia bariátrica, e o plano de saúde se recusa a cobrir o procedimento, não é necessário solicitar múltiplas reanálises.

Dificilmente a operadora reconsidera a negativa, a menos que seja obrigada judicialmente.

Também não é preciso recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) ou custear o tratamento por conta própria. Uma alternativa possível é ingressar com uma ação judicial, apresentando documentação que comprove a necessidade clínica do procedimento.

Mesmo que o caso não esteja contemplado de forma expressa no rol da ANS, a Justiça pode reconhecer o direito à cobertura, desde que exista relatório médico detalhado, indicando a perda de peso significativa e justificando a realização da abdominoplastia.

Para iniciar o processo, é fundamental reunir dois documentos principais:

1. Relatório médico com a indicação da cirurgia.

2. Negativa do plano de saúde, formalizada por escrito.

É recomendável solicitar que o plano forneça as razões da recusa por escrito e que o relatório médico descreva claramente os motivos clínicos que tornam a abdominoplastia necessária para o caso.

Devo esperar muito para realizar a abdominoplastia pelo plano de saúde após ingressar na Justiça?

O tempo necessário para que a abdominoplastia (retirada de pele) seja custeada pelo plano de saúde depende de cada caso e da análise judicial.

Em geral, ações desse tipo podem incluir pedido de liminar, que é uma medida judicial que visa antecipar o efeito da decisão, mas o deferimento e o prazo de análise variam de acordo com a situação específica e a avaliação do juiz.

Atualmente, todo o processo pode ser conduzido de forma digital, permitindo que a ação seja protocolada eletronicamente em qualquer local do Brasil.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. As chances de sucesso dependem das particularidades de cada caso, incluindo documentação, indicação médica e análise judicial.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas cada situação deve ser avaliada de forma individualizada por um profissional especializado no Direito da Saúde, considerando todas as variáveis que podem influenciar o resultado do processo.