A Justiça entende que o medicamento de uso domiciliar ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pelo plano de saúde Bradesco, afirma o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
Porém, o plano de saúde Bradesco frequentemente costuma negar o custeio do tratamento com ribociclibe, em muitos casos por não constar no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Esse medicamento é utilizado no tratamento de câncer, principalmente em mulheres. E, de acordo com o advogado Elton Fernandes, profissional com ampla experiência em plano de saúde e liminares, todos os planos de saúde são obrigados a custear o medicamento.
Neste artigo, você poderá tirar suas dúvidas em relação à ação judicial que pode mover contra a operadora de saúde Bradesco para buscar a cobertura do ribociclibe (Kisqali).
Aqui você entenderá:
Para tirar essas e outras dúvidas sobre a obrigação dos planos de saúde em custearem o medicamento ribociclibe aos segurados que necessitam desse medicamento para seus tratamentos médicos, continue a leitura deste artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Sim. É muito comum que a Justiça decida que o ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pelo plano de saúde Bradesco.
Geralmente, a operadora costuma alegar que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por isso, nega o custeio do tratamento a seus usuários.
No entanto, essa conduta é abusiva, uma vez que a lei determina a cobertura deste tipo de medicação.
“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, diz a Lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde está obrigado a fornecê-lo mesmo fora do rol da ANS”, explica o especialista Elton Fernandes.
Confira uma decisão judicial que confirma esse entendimento:
PLANO DE SAÚDE. Tratamento oncológico com medicamento Ribociclib. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Veja na decisão judicial acima que o juiz entende que não se pode negar a cobertura do tratamento sob a alegação de que o medicamento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
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A Justiça condena o plano de saúde a fornecer o ribociclibe, já que a falta do tratamento estará “colocando em risco bens existenciais”.
Apenas em 2020 a ANS decidiu pela incorporação da cobertura do ribociclibe para o tratamento de pacientes com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo em combinação com um inibidor de aromatase ou fulvestranto. Em mulheres na pré ou perimenopausa, a terapia endócrina deve ser combinada com um agonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).
E, ainda assim, os planos de saúde se recusam a custeá-lo se o paciente não atender estritamente a estes critérios.
Mas lembre-se que mesmo sem preencher aos critérios estabelecidos pela ANS é possível mover uma ação contra o plano de saúde e exigir o fornecimento do ribociclibe para o seu tratamento, ainda que seja um medicamento de alto custo.
Como devo proceder para mover uma ação judicial?
Para acionar a Justiça e conseguir o custeio do Kisqali (ribociclibe), você deve, primeiramente, solicitar a cobertura da Bradesco Saúde.
Essa solicitação deve ser feita com o apoio de toda a documentação fornecida pelo seu médico, atestando seu quadro clínico e descrevendo a necessidade do tratamento.
“Ter em um relatório clínico quais são as consequência de não ter o tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com uma ação judicial e buscar que o seu plano de saúde esse tratamento a você”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
Após receber a negativa por escrito da operadora de saúde Bradesco, procure um advogado especialista em planos de saúde para te ajudar a mover a ação judicial contra o plano.
Ele terá o conhecimento jurídico técnico para manejar essa ação judicial e buscar que o ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pelo plano de saúde Bradesco
Como é um caso de urgência, podendo a falta da medicação implicar a morte do paciente, a Justiça pode determinar rapidamente que o ribociclibe (Kisqali) seja fornecido pelo plano de saúde Bradesco, ou por qualquer outro plano de saúde.
É muito frequente que, no começo da ação judicial, o advogado especialista em planos de saúde consiga junto à Justiça manejar uma liminar a fim de buscar o acesso ao medicamento o mais rápido possível. Geralmente, a liminar é concedida pela Justiça em um prazo de 48 a 72 horas.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista ao vídeo abaixo:
Saiba que é bem comum a Justiça conceder essa liminar em casos como esse, então fique tranquilo. Consulte um advogado especialista e corra atrás do seu direito de acesso ao seu tratamento adequado.
Certamente.
De acordo com advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, “não importa o tipo de plano de saúde, se é básico ou executivo, se seu plano é de uma operadora pequena, grande ou até um plano de saúde autogestão”.
Sendo um medicamento registrado pela Anvisa, isso é suficiente para que o plano de saúde Bradesco deva custear o ribociclibe (Kisqali).
A bula indica o ribociclibe para o tratamento de mulheres na pós-menopausa, com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo como terapia inicial de base endócrina.
Porém, a Justiça entende que a prescrição deve ser feita de acordo com a orientação do médico. Sendo assim, mesmo que o ribociclibe seja indicado em um tratamento fora da bula (off label) ou não previsto pela ANS, é possível obter a cobertura pelo plano de saúde.
Geralmente, a Justiça pode determinar que o ribociclibe seja fornecido pelo plano de saúde Bradesco, pois nesses casos costuma-se considerar que não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura do paciente.
Portanto, busca seu direito de ter acesso ao tratamento adequado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
