De acordo com inúmeras decisões judiciais, o medicamento ribociclibe (Kisqali) deve ser custeado pela NotreDame sempre que houver indicação médica.
Todos os convênios médicos são obrigados a fornecer esse tipo de medicamento, que possui registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, reforça o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
O ribociclibe é indicado em bula para o tratamento de pacientes com câncer de mama localmente avançado ou metastático com receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo como terapia inicial de base endócrina.
Entenda, a seguir:
Continue lendo este artigo para se informar melhor sobre a cobertura do ribociclibe pelo plano de saúde.
Há inúmeras decisões favoráveis que determinam o custeio de medicamentos de alto custo, como o ribociclibe, pela NotreDame e por tantos outros planos de saúde.
Imagem de jcomp no Freepik
Para determinar que o ribociclibe (Kisqali) seja custeado pela NotreDame, a Justiça costuma considerar fortemente que o médico é o único que tem competência técnica e científica para determinar o melhor tratamento ao paciente que acompanha.
Por isso, ter um relatório desse profissional é sempre essencial.
“Ter num relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial para que você possa como outras tantas pessoas já fizeram entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, enfatiza o advogado.
Com esse documento em mãos, será possível comprovar tanto a necessidade do tratamento quanto a urgência em tê-lo rapidamente para o seu tratamento.
Dessa forma, será mais fácil, inclusive, conseguir a medicação de forma rápida na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
Cabe ressaltar que o médico não deve ficar limitado ao Rol da ANS e suas Diretrizes para determinar o tratamento que achar adequado.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) indica apenas a cobertura mínima que um plano deve custear.
Da mesma forma, suas Diretrizes de Utilização Técnica são orientações que não podem impedir ou limitar a cobertura de um tratamento.
A ANS não contempla todas as possibilidades de tratamento existentes na medicina. Portanto, a Justiça tende a ignorá-los e determinar a cobertura do ribociclibe (Kisqali 200 mg).
A incorporação do medicamento ribociclibe foi anunciada pela ANS em 2020. Segundo a agência, a cobertura do medicamento se torna obrigatória quando indicado para o tratamento de pacientes com:
Por isso, sempre que recomendado para outros tratamentos, o medicamento costuma ser recusado pelos planos de saúde.
Contudo, nenhum médico deve ficar limitado ao rol da ANS e suas Diretrizes para realizar a prescrição de um medicamento, como o ribociclibe.
Sendo assim, mesmo que o tratamento esteja ausente do Rol, havendo prescrição médica e registro sanitário é possível exigir a cobertura.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, é possível conseguir o custeio do ribociclibe pelo plano de saúde através da Justiça.
Há dois passos indispensáveis quando um paciente necessita acionar a Justiça contra o plano.
É importante salientar que há inúmeros casos como esse e que, diariamente, a Justiça determina que o ribociclibe (Kisqali) deve ser custeado pela NotreDame e demais planos de saúde.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça por escrito as razões pela qual negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, orienta Elton Fernandes.
Com esses documentos em mãos, procure ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, que poderá manejar a ação de forma a conseguir que a Justiça determine o custeio do ribociclibe pela NotreDame de forma rápida e segura.
Fundamental para o sucesso no processo judicial que garante o ribociclibe pela NotreDame, o relatório clínico deve ser bastante detalhado e minucioso. Peça ao seu médico para descrever todo seu histórico clínico, bem como a não existência de outra possibilidade de tratamento.
“Um bom relatório clínico é quando você ler este documento você vai olhar e falar assim: olha, eu sou esta pessoa que está descrita aqui, este é meu problema, é isto que aconteceu comigo até hoje, este é todo meu histórico clínico, e, claro, estas são as consequências que me virão se eu não fizer o tratamento com este remédio”, explica Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
Veja na decisão transcrita a seguir a relevância que o tribunal dá à prescrição médica:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento RIBOCICLIBE (KISQALI 200 mg) à autora, portadora de carcinoma de mama com metástase nos ossos e pulmão – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o medicamento, em razão da ausência de previsão contratual e por se tratar de fármaco não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Inteligência, ademais, da Súmula 102 deste E. TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.
A negativa de custeio é considerada descabida, ainda que o medicamento esteja fora do rol da ANS, segundo a decisão: “cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia”.
Também não é relevante para a Justiça o regime de administração do remédio, ou seja, o fato de ser um medicamento de uso domiciliar não impede a cobertura do ribociclibe pelo plano de saúde.
Medicamentos que necessitam de acompanhamento constante e que são fundamentais não podem ser excluídos da cobertura.
Ou seja, havendo uma boa prescrição médica, a Justiça determina o custeio do ribociclibe pela NotreDame, ou por qualquer outro convênio médico.
Se você tem medo de que a ação possa demorar em determinar que o ribociclibe (Kisqali) seja custeado pela NotreDame, fique tranquilo.
Não é isso que ocorre na maioria dos casos.
Quando o tribunal verifica que há a necessidade e urgência sobre o uso do medicamento é possível conseguir uma liminar.
“Você não precisará, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir o acesso a isso. E, veja, liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos onde em menos de 24 horas, 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento”, explica Elton Fernandes.
Confira mais detalhes sobre a ação liminar contra plano de saúde e saiba o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Sendo assim, não há razões para esperar. Se você possui prescrição médica e recebeu uma negativa do plano de saúde, acione a Justiça. Inúmeras decisões judiciais já permitiram o fornecimento do ribociclibe pela NotreDame. Se ainda tem dúvidas, fale conosco.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde NotreDame, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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