O medicamento ribociclibe (Kisqali) deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Essa medicação é indicada em bula para o tratamento de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo como terapia inicial de base endócrina.
Mesmo sendo tão importante no tratamento da doença, o custeio do medicamento tem sido negado pelo plano de saúde Sul América.
Porém, a Justiça entende pela obrigação dos planos de saúde em cobrirem o tratamento, sempre que houver indicação médica.
Caso você precise do fornecimento do ribociclibe pelo plano de saúde, continue lendo este artigo e entenda:
Sim. Esse medicamento é registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o requisito fundamental para que a Justiça decida que o ribociclibe (Kisqali) seja custeado pelo plano de saúde Sul América.
Veja na sentença judicial a seguir que a Justiça considera que cabe ao médico escolher o melhor tratamento para o paciente:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento RIBOCICLIBE (KISQALI 200 mg) à autora, portadora de carcinoma de mama com metástase nos ossos e pulmão – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o medicamento, em razão da ausência de previsão contratual e por se tratar de fármaco não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Inteligência, ademais, da Súmula 102 deste E. TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.
“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, diz a Lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo mesmo fora do rol da ANS”, lembra o especialista. Essa é uma garantia da lei dos planos de saúde, e a lei é soberana.
No ano de 2020, a ANS decidiu pela incorporação da cobertura do ribociclibe para o tratamento de pacientes com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo em combinação com um inibidor de aromatase ou fulvestranto.
Em mulheres na pré ou perimenopausa, a terapia endócrina deve ser combinada com um agonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).
O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é atualizado de dois em dois anos, portanto, não pode ser a única base utilizada para definir os tratamentos médicos, que surgem e evoluem muito rapidamente.
Sendo assim, mesmo que seu tratamento ainda não esteja previsto no rol ou que você não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica, será possível ter acesso ao ribociclibe pelo plano de saúde.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Sim. Existem muitos casos como esse no histórico da Justiça.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, não importa qual tipo de plano você contratou, pois a lei dos planos de saúde estabelece que o paciente deve ter acesso ao tratamento escolhido pelo seu médico subsidiado pela sua operadora de saúde.
Lembre-se: todo contrato se submete à lei.
A lei dos planos de saúde determina o acesso a esse tipo de medicamento, por ser um remédio com registro sanitário na Anvisa.
Por isso, você tem direito de receber o ribociclibe (Kisqali) custeado pelo plano de saúde Sul América, ainda que você tenha contratado um plano básico.
“São considerados medicamentos de uso domiciliar apenas os medicamentos muito simples – anti-inflamatórios, analgésicos de uso comum – e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial para o tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes.
Medicamentos simples podem ser excluídos da obrigatoriedade do custeio pelo plano, mas o ribociclibe não se encaixa nesse contexto.
Desse modo, você não precisa estar internado, por exemplo, para que a Justiça garanta que o ribociclibe (Kisqali) deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América.
A Justiça costuma conceder uma liminar em um prazo de 48 a 72 horas. Por isso, o paciente não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento, já que seu direito poderá ser determinado de maneira bem rápida.
Confira abaixo um pouco mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Assim, se você precisa de ajuda para conseguir seu tratamento com ribociclibe, procure urgentemente ajuda especializada.
Saiba que essa é uma ação judicial muito comum, e a Justiça pode determinar rapidamente que o ribociclibe (Kisqali) seja custeado pelo plano de saúde Sul América.
Para que seja possível buscar seu direito na Justiça, além da ajuda de um especialista, é fundamental que você possua um bom relatório clínico sobre o seu quadro de saúde.
Nele, deve conter a indicação do medicamento, a urgência em iniciar o tratamento e as consequências caso ele não aconteça. Confira um modelo de como pode ser este relatório médico:
Da mesma forma, peça que o seu plano de saúde apresente formalmente uma justificativa para negar o custeio da medicação.
O plano e a operadora responsável não podem negar esse documento, que é um direito do paciente como consumidor.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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