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O tratamento para psoríase em placas com risanquizumabe (Skyrizi) deve ser coberto pela Unimed e a Justiça tem sido bastante efetiva na determinação do custeio desse remédio para psoríase pelos planos de saúde.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes destaca a importância do relatório médico e do pedido da negativa do plano por escrito para obtenção da ordem judicial.
O risanquizumabe, que tem o nome comercial de Skyrizi (75 mg), é um medicamento que reduz o processo inflamatório da psoríase em placas, o que melhora as lesões e aspecto da psoríase capilar, psoríase na cabeça e na pele de outras regiões do corpo, além da aparência das unhas. Também reduz sintomas como queimação, coceira, dor, vermelhidão e descamação, segundo a bula.
Entenda, neste artigo, por que e como a Justiça age para estabelecer o custeio do risanquizumabe pelo plano de saúde Unimed.
Para determinar que o medicamento risanquizumabe (Skyrizi) deve ser coberto pela Unimed, a Justiça utiliza um grande critério: o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Veja: mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara Elton Fernandes.
Observe a determinação judicial que considera irrelevante o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer – Determinação de fornecimento do medicamento Skyrize (Risanquizumabe) mesmo fora do rol da ANS. Rol de procedimentos da ANS que não pode contrariar a lei e não é um fim em si mesmo. Manutenção da decisão.
O rol da ANS apresenta a cobertura mínima dos planos de saúde. Para a Justiça, é considerando exemplificativo e, sendo assim, é possível conseguir a liberação de medicamentos fora do rol da a ANS pelos planos de saúde.
Não. O tipo de plano de saúde que você possui não importa para que a Justiça possa determinar que o medicamento risanquizumabe (Skyrizi) deve ser coberto pela Unimed.
“Não importa o tipo de plano de saúde que você tem: se é básico ou executivo, se o plano é de uma operadora pequena ou grande, se é de uma seguradora, ou até um plano de saúde autogestão, todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Uma vez que o plano de saúde Unimed está obrigado por lei a custear o risanquizumabe, não há diferença entre tipos de contrato. Por isso, qualquer modalidade contratada deve ser compelida a fornecer o medicamento ao paciente.
O plano de saúde não pode interferir na definição sobre como tratar psoríase. O médico de confiança do paciente é quem deve determinar, por exemplo, a utilização de pomada para psoríase ou a utilização de medicamentos como o risanquizumabe.
Ao receber a negativa do plano de saúde Unimed sobre o custeio do risanquizumabe, você deve fazer duas coisas, fundamentalmente:
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento”, explica o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Um fato bastante importante é que você não deve se sentir constrangido em solicitar esse documento escrito, já que é seu direito.
“A segunda coisa que você deve pedir, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, completa o advogado.
Esse relatório deve conter as principais informações sobre seu estado clínico, seu histórico de saúde e as consequências que poderão ocorrer caso você não tenha acesso ao tratamento.
É possível adquirir a ordem judicial para o fornecimento do risanquizumabe pela Unimed antes do final do processo. Para isso, seu advogado especialista em ação contra plano de saúde deve fazer um pedido de liminar.
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado e pelo juiz”, explicita Elton Fernandes, advogado especialista também em liminares.
Para saber mais sobre como funciona uma ação judicial com pedido de liminar, acompanhe no vídeo abaixo a explicação do especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes:
Veja como a Justiça decide na decisão abaixo:
PLANO DE SAÚDE – Decisão de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Skyrize (Risanquizumabe 75mg), sob pena de multa – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tem cobertura pela ANS, uma vez que o referido tratamento está em desacordo com a diretriz de utilização DUT 65 – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Recurso desprovido
Observe que foi concedia a antecipação de tutela (liminar) para o fornecimento da medicação, inclusive com pena de multa, caso o plano de saúde não cumpra com a ordem judicial.
Você ainda tem dúvidas quanto ao custeio do risanquizumabe junto à operadora de saúde Unimed? Saiba que há muitos medicamentos e procedimentos que devem ser custeados não só pela Unimed, mas por todo e qualquer convênio médico. Fale sempre com um advogado especialista em planos de saúde!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
