Skyrizi® (risanquizumabe): plano de saúde e SUS devem cobrir

Diversas decisões judiciais têm determinado que o plano de saúde e o SUS devem cobrir Skyrizi (risanquizumabe), medicamento indicado em bula para o tratamento de psoríase em placa moderada a grave em pacientes adultos, mas que também serve para tratar a hidradenite supurativa.

A psoríase é uma doença de pele. Os pacientes que apresentam a doença, muitas vezes, buscam informações sobre psoríase couro cabeludo, psoríase na cabeça, como tratar psoríase e se os planos de saúde e o SUS devem fornecer o tratamento da doença com Skyrizi.

O medicamento possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por essa razão, deve ser coberto pelos planos de saúde e fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) aos pacientes que não podem custeá-lo.

• O diz a Justiça sobre a cobertura de medicamento off label?
• Como a Justiça se posiciona sobre o rol da ANS?
• O que pode ser feito em caso de negativa de cobertura?
• É possível ter acesso ao medicamento pelo SUS?

O tratamento para psoríase deve ser custeado pelos planos de saúde e pelo SUS. Continue a leitura desse artigo e veja as orientações do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.

Meu plano de saúde alega que o meu tratamento com risanquizumabe é off label. A cobertura pode ser negada nesse caso?

Não. O Skyrizi é um remédio para psoríase que tem registro sanitário na Anvisa e, desta forma,  não pode mais ser considerado como experimental. Sendo assim, o plano de saúde e o SUS devem cobrir Skyrizi (risanquizumabe).

O que define que um medicamento é experimental é o fato de a medicação não ter uma eficácia comprovada pela ciência.

É comum, no entanto, que os planos de saúde neguem a cobertura do medicamento com base no uso off label, ou seja, para um tratamento que não possui previsão em bula. Mas, mesmo nesses casos, a cobertura deve ser obrigatória.

O médico pode justificar a necessidade do medicamento e elaborar um relatório clínico para esclarecer as razões pelas quais ele entende que o Skyrizi pode ter efeito para tratar uma doença que não está prevista na bula.

A prescrição do medicamento é exclusiva do médico de confiança do paciente. Muitas vezes, o paciente não responde bem ao tratamento com pomada para psoríase ou outros tratamentos.

Seja como for, o plano de saúde não pode interferir no tratamento.

O plano alega que o risanquizumabe não está no rol da ANS. Tenho direito ao medicamento?

Sim, mesmo fora do rol de procedimentos da ANS é seu direito o uso do medicamento indicado pelo médico de sua confiança. Importa sempre que o medicamento esteja registrado pela Anvisa.

“Todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Veja: mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara o advogado Elton Fernandes.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não um limitador das opções terapêuticas dos segurados.

Da mesma forma, as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não podem limitar a prescrição médica.

O que posso fazer caso o plano negue a cobertura?

Caso o seu convênio médico negue a medicação, é possível ingressar com uma ação na Justiça que pode determinar que plano de saúde deve cobrir Skyrizi (risanquizumabe). Confira algumas decisões que já garantiram o custeio:

Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer – Determinação de fornecimento do medicamento Skyrizi (Risanquizumabe) mesmo fora do rol da ANS. Rol de procedimentos da ANS que não pode contrariar a lei e não é um fim em si mesmo. Manutenção da decisão.

PLANO DE SAÚDE – Decisão de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Skyrizi (Risanquizumabe 75mg), sob pena de multa – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tem cobertura pela ANS, uma vez que o referido tratamento está em desacordo com a diretriz de utilização DUT 65 – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Recurso desprovido

Por meio de um pedido de tutela de urgência (que é sinônimo de "liminar"), você pode conseguir o direito a medicação rapidamente. Em cidades como São Paulo, por exemplo, a liminar é analisada em média em 48 horas e, se eventualmente deferida, pode possibilitar o acesso ao risanquizumabe em poucos dias. 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Para garantir a agilidade com a qual o juiz irá determinar o custeio da medicação, é fundamental ter em mãos um relatório médico bastante detalhado sobre o caso e um documento comprovando a negativa do plano de saúde.

O que deve conter no relatório médico?

É importante que seu médico faça um bom relatório contando todos os detalhes do seu caso clínico, explicando os motivos pelo qual o Skyrizi foi indicado. Quanto mais detalhes tiver o relatório médico, melhor será para conseguir a liminar. 

No caso das ações visando o fornecimento de Skyrizi pelo SUS, o relatório deve indicar que outras medicações disponibilizadas pelo Sistema não apresentam os mesmos resultados e o paciente deve comprovar que não pode custear por conta própria o medicamento.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Paguei o medicamento. Posso conseguir o reembolso pelo plano de saúde?

Sim. Caso você tenha pagado o tratamento por conta própria, você pode entrar com uma ação Judicial solicitando o reembolso das custas do medicamento.

A Justiça tem entendido que os prazos para entrar com um pedido de reembolso na Justiça variam de 3 a 5 anos, porém, há casos na Justiça em que o prazo foi estendido para 10 anos.

Lute pelo seu direito. A Justiça entende que plano de saúde e SUS devem cobrir Skyrizi (risanquizumabe) e o paciente que possui prescrição médica não deve ficar sem o tratamento indicado.