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Você tem prescrição médica e precisa do custeio do risanquizumabe (Skyrizi) pelo plano de saúde Amil? Não perca tempo pedindo reanálise da solicitação negada pelo plano. Reúna seus documentos e acione a Justiça. Há diversas ações judiciais que já possibilitaram o acesso do segurado a esse medicamento pelo convênio médico.
“Tendo a recusa e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Esse tipo de ação, além de segura, pode ser bastante rápido para garantir acesso ao risanquizumabe pela Amil, já que esse é um medicamento de alto custo e o paciente, na maioria dos casos, não consegue bancar os custos do tratamento por conta própria.
O risanquizumabe (Skyrizi) é utilizado no tratamento do processo inflamatório da psoríase em placas, melhorando as lesões e aspecto da psoríase capilar, psoríase na cabeça e na pele de outras regiões do corpo, além da aparência das unhas. Sua dosagem é de 75 mg. Precisa desse medicamento pelo plano? Veja aqui:
Continue lendo este artigo e entenda mais sobre esses aspectos importantes do processo judicial que poderá garantir seu acesso ao risanquizumabe pela Amil em poucos dias.
Qual é a determinação legal sobre o custeio do medicamento risanquizumabe pela Amil?
A legislação da área da saúde está ao lado do segurado neste caso. A cobertura de risanquizumabe (Skyrizi) pelo plano de saúde Amil é obrigatória porque o medicamento tem registro sanitário pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Esse é o critério básico previsto na Lei.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, explica o advogado
Elton Fernandes.
Assim, o fato de o medicamento estar fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou mesmo não ter sido prescrito dentro das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, não é uma justificativa aceita pela Justiça. Confira uma decisão transcrita a seguir:
Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer – Determinação de fornecimento do medicamento Skyrise (Risanquizumabe) mesmo fora do rol da ANS. Rol de procedimentos da ANS que não pode contrariar a lei e não é um fim em si mesmo. Manutenção da decisão.
Como vemos, o Rol da ANS não pode se sobrepor à Lei, de modo que a Justiça determina o custeio do risanquizumabe pelo plano de saúde (como a Amil). O Rol da ANS é apenas o mínimo que um plano deve custear, não todas as possibilidades existentes.
Além da recusa fundamentada pelo plano de saúde por escrito, explicando as razões da negativa, você precisa de um relatório médico indicando o remédio e as possíveis consequências sobre a falta do tratamento ao seu quadro clínico. Esse relatório deve ser elaborado pelo médico que te acompanha.
“O médico da sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha Elton Fernandes.
É importante esclarecer que o relatório médico pode ser redigido até mesmo por um profissional não credenciado ao plano de saúde. Além disso, mesmo que o medicamento seja indicado para um tratamento off label (fora do previsto na bula) a cobertura continua sendo obrigatória.
Apresente essa documentação e a negativa do plano de saúde ao seu advogado especialista em plano de saúde e peça que ele ingresse com um pedido de custeio na Justiça. Com isso, você poderá obter o risanquizumabe pelo plano de saúde Amil em poucos dias.
Se bem elaborado, o pedido do advogado pode ser atendido pela concessão da liminar. Ou seja, você poderá obter acesso ao risanquizumabe (Skyrizi) pelo plano de saúde Amil de forma imediata por meio de uma antecipação de tutela, antes mesmo de o processo terminar.
“Uma liminar é uma decisão provisória que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.
O pedido de liminar costuma ser analisado em prazos de 48 horas. Havendo a comprovação da necessidade e urgência do uso do medicamento, o tribunal dá ao paciente o direito de acesso ao risanquizumabe pela Amil rapidamente. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Por meio da liminar, o paciente pode obter o risanquizumabe pela Amil em poucos dias. Isso quer dizer que você não precisará esperar até o final do processo para começar ou continuar o seu tratamento. Do mesmo modo, não será necessário pagar pelo início do tratamento.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, enfatiza Elton Fernandes.
Veja uma decisão sobre a concessão de liminar:
PLANO DE SAÚDE – Decisão de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Skyrise (Risanquizumabe 75mg), sob pena de multa – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tem cobertura pela ANS, uma vez que o referido tratamento está em desacordo com a diretriz de utilização DUT 65 – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Recurso desprovido
Atestando a “irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS”, a Justiça concede a tutela antecipada, considerando a indicação médica, fixando inclusive uma multa caso não haja o fornecimento.
Sendo assim, você pode lutar pelo seu direito na Justiça. Há diversas sentenças favoráveis que determinam o custeio do medicamento risanquizumabe (Skyrizi) pelo plano de saúde Amil.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
