Muitos pacientes consultam escritórios de advocacia em dúvida se o plano de saúde Amil deve custear rituximabe (Mabthera), medicamento indicado em bula para o tratamento de linfoma não Hodgkin, artrite reumatoide, leucemia linfoide crônica, entre outras patologias.
O medicamento rituximabe tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde Amil, assim como por qualquer plano de saúde, desde que haja prescrição médica. Esse medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) – critério estabelecido por Lei para que os convênios façam o custeio.
“Sempre que um medicamento tiver registro na Anvisa é possível processar o seu plano de saúde, para pedir que eles forneçam o remédio a você”, ressalta o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Se o plano de saúde lhe negou o custeio do rituximabe (Mabthera 100 mg / 500 mg), não é interessante pedir que o plano reanalise esse pedido, pois a ação judicial pode ser bastante rápida para garantir esse direito, conforme as determinações da Lei. Inclusive, nosso escritório tem obtido decisões favoráveis ao custeio do Rituximabe pelo plano de saúde Amil.
Leia mais sobre essas e outras questões agora, no restante deste artigo. Informe-se sobre seus direitos e sobre a obrigatoriedade de custeio do rituximabe pela Amil.
Não. Como tem registro sanitário pela Anvisa, o plano de saúde Amil deve custear rituximabe (Mabthera), assim como qualquer outro plano de saúde, quando o paciente apresenta a recomendação médica para o uso do medicamento em seu tratamento.
“O medicamento Rituximabe – Mabthera tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Não importa qual é o tipo de contrato e nem a modalidade do plano de saúde que você possui: todos eles são obrigados a pagar o medicamento prescrito pelo seu médico”, afirma Elton Fernandes.
Em função disso, mesmo que o plano de saúde negue a cobertura, você poderá ingressar com a ação judicial requerendo esse fornecimento, que pode ser feito de forma bastante rápida, já que o contrato deve ser considerado inferior à Lei, que determina o custeio.
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Essa é mais uma alegação não aceita pela Justiça. Dizer que medicamentos que não têm descrição em bula para o tratamento ao qual está sendo prescrito (tratamento off label) devem ser excluídos de custeio é contra o que determina a Lei e o que decidiu o médico.
“Medicamento off label é aquele que na sua bula não consta a indicação médica para tratamento. Isto, contudo, não afasta o fato de que a medicação rituximabe, recomendada pelo médico de confiança do paciente, mesmo para casos onde não consta na bula, deve sim ser custeada pelo plano de saúde”, confirma Elton Fernandes.
Portanto, se um médico prescreveu o medicamento para certo tipo de tratamento, a Justiça considera que esse é um dos grandes critérios para se decidir a favor do custeio. O rituximabe deve ser fornecido pela Amil, como se vê em diversas decisões judiciais. Veja um exemplo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com "fibrose retroperitoneal". Operadora que negou o fornecimento dos medicamentos denominados Rituximabe e Denosumabe, alegando ser de uso experimental, "off label", e por não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Recurso improvido
Veja que, mesmo o plano alegando que o medicamento é de uso off label, a negativa de cobertura é encarada pela Justiça como descabida. Isso leva o tribunal a decidir favoravelmente ao segurado em casos como o custeio do rituximabe pela Amil.
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O mais importante nesses casos é comprovar que o tratamento é imprescindível e que a sua falta pode acarretar riscos à sua saúde. O plano de saúde, seja Amil ou qualquer outro, deve zelar pela manutenção da sua saúde, portanto não pode lhe negar um tratamento que foi prescrito pelo médico.
“É muito importante que o seu médico escreva num relatório as razões clínicas pela qual essa medicação pode surtir efeito no seu organismo e, se possível, que ele referencie no relatório algumas publicações e artigos científicos justificando a posição dele, deixando claro que não se trata de uma simples escolha dele, mas se trata sim de uma posição da ciência sobre essa doença”, explica Elton Fernandes.
Seu médico é o único capaz de estabelecer a você o melhor tratamento ao seu caso – de modo que somente a ele cabe essa escolha –, e a Justiça costuma considerar isso de forma bastante relevante para que a Justiça possa confirmar que o plano de saúde Amil deve custear rituximabe (Mabthera).
Não. A prescrição de qualquer que seja o tratamento não pode ser limitada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica. A Agência Nacional de Saúde Suplementar dá conta do MÍNIMO e não de TUDO o que os planos de saúde são obrigados a custear.
Você deve reunir o relatório médico e a justificativa por escrito do plano de saúde para poder ingressar na Justiça de forma bastante fundamentada. Lembre-se: é sempre necessário comprovar tudo para se conseguir uma decisão favorável.
Com esses documentos em mãos, peça ao seu advogado especialista em ação contra plano de saúde que acione a Justiça com um pedido de liminar, que é uma decisão provisória que pode garantir o custeio do rituximabe pela Amil em poucos dias. Veja um exemplo de concessão de liminar na decisão transcrita abaixo:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento médico do autor mediante o fornecimento do medicamento RITUXIMABE (Mabthera) – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Tratamento expressamente solicitado pela equipe médica do hospital - Situação de urgência verificada, com necessidade de início imediato, conforme o mesmo relatório médico - Alegação de que o tratamento não se encontra incluído na cobertura obrigatória da ANS que se mostra irrelevante - Medicamento com registro perante a ANVISA – Decisão mantida – Recurso improvido
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Observamos na decisão acima o caráter essencial do relatório médico, uma vez que se verifica a urgência e a necessidade da medicação no tratamento do paciente. Da mesma forma, você também poderá obter o rituximabe pela Amil. Caso ainda não se sinta seguro sobre o processo, fale conosco e tire suas dúvidas.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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