O plano de saúde deve fornecer romiplostim (Nplate), medicamento indicado em bula para tratamento de pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) refratários a outros tratamentos e que possuem risco de sangramento.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você”, informa o professor de Direito da USP e advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, o paciente que tiver em mãos a prescrição médica para realizar tratamento com uso do medicamento não deve aceitar negativas infundadas do plano de saúde, tais como ausência de previsão contratual ou por ser um medicamento fora do rol da ANS.
A lei que possibilita a cobertura do romiplostim (Nplate) pelo plano de saúde é superior ao contrato e quaisquer regras impostas pela ANS.
Quer saber mais? Continue a leitura deste artigo feito com a orientação do Dr. Elton Fernandes e entenda como lutar por seu direito!
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O romiplostim é o princípio ativo do Nplate, um medicamento usado para tratar as contagens baixas de plaquetas em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática.
A PTI, como também é conhecida a patologia, é uma doença autoimune. Pessoas acometidas por ela sofrem com sangramentos anormais, já que o sistema imunológico destrói suas plaquetas.
As plaquetas são as células do sangue que ajudam no fechamento de ferimentos e na formação de coágulos de sangue.
O romiplostim, por sua vez, age aumentando o número de plaquetas produzidas pelo corpo. Ele faz com que a medula óssea produza mais plaquetas, o que ajuda a prevenir sangramentos e hemorragias.
De acordo com a bula aprovada pela Anvisa, o Nplate (romiplostim) tem indicação para:
O preço do Nplate varia de R$ 2.840,00 a R$ 3.590,00 a embalagem com um frasco com 250 mcg de romiplostim.
O valor do medicamento pode oscilar de acordo com vários fatores, como o local de compra e a incidência de ICMS.
Porém, estamos falando de um medicamento de alto custo, cuja única alternativa de acesso para muitos segurados é através da cobertura pelo plano de saúde.
Sim. Sempre que houver recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde cobrir o medicamento romiplostim (Nplate).
A obrigação vale tanto para as doenças indicadas em bula quanto para tratamentos off label, para os quais haja evidências científicas da eficácia do medicamento.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que a Lei 9656/98 determina a cobertura de medicamentos com registro sanitário na Anvisa. E o romiplostim tem registro desde 2015.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde detemina a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), assim como seus respectivos tratamentos.
Vale reforçar que a escolha pelo método de tratamento, incluindo quais medicamentos serão prescritos, cabe exclusivamente ao médico e ao paciente.
Portanto, havendo recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde é obrigado a fornecer o romiplostim (Nplate). E caso a operadora recuse o custeio do medicamento, você pode recorrer à Justiça para obtê-lo.
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Não, o plano de saúde deve fornecer romiplostim (Nplate) ainda que o medicamento esteja fora do rol da ANS. A negativa, sob essa alegação, é ilegal e abusiva.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, assegura Elton Fernandes.
Conforme exaustivamente é explicado nos artigos anteriores publicados neste site especializado em saúde, se o plano cobre uma doença, deve cobrir todo o tratamento, não devendo haver nenhum tipo de limitação.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado se a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico para se ter a cobertura pelo plano de saúde.
Veja o que diz a Lei 14.454, de setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, você poderá buscar o fornecimento do romiplostim (Nplate) mediante prescrição médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
Não. Seu plano de saúde deve fornecer romiplostim (Nplate) e o tipo de contrato que você possui não pode ser utilizado como justificativa para a recusa da cobertura.
“Não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Por quê? Se a lei é superior ao contrato, [...] e se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, ressalta Elton Fernandes.
Sendo assim, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares caso o fornecimento da medicação seja negada de maneira abusiva.
Com o auxílio desse profissional você poderá acionar o convênio na Justiça.
Com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde você pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
E isto pode determinar, muito rapidamente, que o plano de saúde forneça o romiplostim (Nplate).
Confira, a seguir, três sentenças que possibilitaram o acesso a este medicamento pelo plano de saúde através de uma liminar:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA ANTECIPADA. Insurgência contra decisão que determinou o fornecimento dos medicamentos Eltrombopag ou Romiplostim. Manutenção. Abusividade da negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico e necessário à tentativa de cura do autor. Súmula 102 do TJSP. Risco de dano irreparável à saúde do agravado. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de Púrpura Trombocitopenica Idiopática – Fornecimento do medicamento Nplate – Romiplostim 80mg que se associa ao tratamento - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Procedência mantida – Recurso desprovido.
Agravo de Instrumento – tutela provisória de urgência - Plano de saúde - Decisão que antecipou os efeitos da tutela para determinar que a agravante custeie o medicamento prescrito para o tratamento do autor (Nplate – Romiplostim 80mg), no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 – negativa de cobertura fundada em exclusão contratual que se afigura ilegal – presentes os requisitos do art. 300 NCPC – correta fixação de multa diária para funcionar como meio coercitivo – patamar razoável - decisão mantida – Recurso não provido.
Nas decisões transcritas acima, a Justiça destaca a abusividade da negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico e a ilegalidade da justificativa pela exclusão contratual.
Para demonstrar a real necessidade do paciente, é importante apresentar um relatório médico detalhado sobre seu quadro de saúde, tratamentos já realizados e possíveis riscos que o indivíduo corre caso não faça uso da medicação. Veja um exemplo, a seguir:
Além disso, documentos pessoais, o contrato com o plano de saúde e exames podem ser solicitados, assim como um comprovante da negativa de cobertura (fornecido pelo plano de saúde).
Ao analisar a liminar, fundamentada na urgência do paciente em fazer uso do medicamento prescrito, o juiz pode determinar muito rapidamente que o plano de saúde forneça o romiplostim (Nplate), antes mesmo de o processo terminar.
“Não raramente, em 48 horas, a Justiça costuma fazer a análise desse pedido e, vendo que é urgente e que o paciente tem direito, pode deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de medicamento”, relata o advogado Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:
O paciente que não possui condições financeiras de custear o tratamento deve ter acesso ao medicamento romiplostim pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Caso o fornecimento seja negado, consulte um advogado especialista em SUS, pois:
“A Constituição Federal garante o direito à vida e à saúde e a obrigação da União, Estados, Municípios e Distrito Federal garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
É seu direito ter acesso ao medicamento romiplostim sempre que houver prescrição médica. Caso o fornecimento seja negado, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde e não tenha medo de lutar pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Nplate (romiplostim) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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