Você possui dúvidas se é possível ter acesso ao medicamento ruxolitinibe (Jakavi) custeado pela Unimed? Neste artigo, o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, fala sobre como a Justiça pode determinar o fornecimento da medicação.
O ruxolitinibe, conhecido comercialmente como Jakavi, apresenta-se em embalagens de 60 comprimidos, com dosagens de 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg.
É indicado, em bula, ao tratamento mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós trombocitemia essencial e da policitemia vera em pacientes intolerantes ou resistentes à hidroxiureia ou à terapia citorredutora de primeira linha, ambas relacionadas à problemas no sangue.
O medicamento ruxolitinibe também tem sido estudado como tratamento para pacientes diagnosticados com COVID-19. E, seja qual for a indicação, deve ser custeado pelos planos de saúde sempre que houver prescrição médica.
Portanto, se o plano de saúde recusou o fornecimento, continue a leitura e entenda:
Confira as explicações do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, a seguir.
E saiba como obter o custeio do ruxolitinibe (Jakavi) pelo plano de saúde.
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Sabendo que é possível conseguir na Justiça o fornecimento do ruxolitinibe (Jakavi) custeado pela Unimed, outra dúvida comum é: por que os planos de saúde negam a cobertura do medicamento?
Geralmente, as operadoras recusam o fornecimento para retardar o custeio em função de razões econômicas.
Remédios, como o ruxolitinibe (Jakavi), são de alto custo e dispendem muito dos recursos financeiros do plano de saúde. Por isso, os pacientes costumam ingressar com ação na Justiça para conseguir o acesso ao ruxolitinibe pela Unimed.
O plano pode alegar que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que seu uso não está listado em bula para certo tipo de tratamento (off label) ou, ainda, que o contrato não tem cobertura.
O Rol da ANS prevê a cobertura do ruxolitinibe para o tratamento de pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia essencial.
No entanto, em 2020, decidiu por não incorporar a obrigatoriedade de cobertura do ruxolitinibe quando indicado para o tratamento da policitemia vera na Diretriz de Utilização (DUT) do procedimento terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer.
Porém, ainda que seja um tratamento fora do rol da ANS para a sua doença, o ruxolitinibe possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O Rol da ANS, suas Diretrizes de Utilização e a indicação de uso off label não podem impedir a cobertura.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece, atualmente, que é possível superar o rol da ANS e buscar o fornecimento do medicamento sempre que houver respaldo técnico-cientíico para a recomendação médica.
Essas alegações são consideradas ilegais e abusivas. Como dissemos anteriormente, como o medicamento possui registro na Anvisa, é possível conseguir o ruxolitinibe (Jakavi) custeado pela Unimed, pois é obrigatório que a operadora de saúde faça a cobertura do remédio.
Portanto, a Justiça costuma conceder a ordem judicial determinando que o plano de saúde Unimed cubra o tratamento com ruxolitinibe, muitas vezes por meio de liminar, inclusive se o seu tratamento for domiciliar, ou seja, fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
Veja algumas decisões:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (JAKAVI) MINISTRADO DE FORMA "OFF LABEL." Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento "Jakavi". Sentença de improcedência. Apelo da autora. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Precedentes. Cobertura devida. Recurso provido.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer. Paciente diagnosticado com Leucemia Linfóide aguda, tipo B, com progressão. Recurso interposto contra decisão que deferiu pedido de tutela antecipada para determinar o custeio do tratamento necessário ao agravado, bem como o uso do medicamento RUXOLITINIBE. Circunstâncias do caso concreto que revelam incontroversa necessidade do tratamento. Medicamento registrado na ANVISA. Precedente. Multa diária que não se mostra excessiva diante do bem jurídico em questão: integridade física e a saúde do paciente. Astreintes mantida. Recurso desprovido.
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Pretensão de fornecimento do medicamento Jakavi (Ruxolitnibe) – Sentença de parcial procedência – Incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidade de autogestão – Impossibilidade – Entidades que possuem peculiaridades que justificam a não aplicação das normas consumeristas – Inteligência da Súmula 608 do STJ – Aplicação do entendimento sedimentado no julgamento do Recurso Especial n. 1.568.244 – RJ, que tramitou pelo rito dos repetitivos – Necessidade de cobertura dos medicamentos mencionados – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso
Observe: nenhuma das alegações foi considerada, porque justamente o medicamento ruxolitinibe tem registro na Anvisa, o que obriga o plano de saúde Unimed a custeá-lo, assim como qualquer outro convênio médico.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da anális da liminar? Confira neste vídeo:
Sim, é primordial que se tenha, também, um relatório clínico elaborado pelo seu médico. Esse relatório deve atestar a prescrição e as suas condições de saúde.
“Peça que ele [seu médico] faça a você um bom relatório clínico. [...] ter num relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Acompanhe uma decisão que considera o caráter abusivo da negativa, com base na prescrição médica:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA. 1. Paciente acometido de hemoglobinúria paroxística noturna, anemia crônica e insuficiência medular. Negativa de cobertura de tratamento com os medicamentos Jakavi (Ruxolitinibe) e Valcyte, por carentes de cobertura contratual. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Aplicação do disposto no artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. 2. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência da regra prevista no artigo 421 do Código Civil. 2. Prejudiciais de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa afastados. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS
Consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde. Esse profissional conhece bem a legislação do setor e, considerando as particularidades do seu caso, poderá indicar os documentos necessários e o melhor caminho jurídico para que você receba o quanto antes o tratamento prescrito.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
