Plano de saúde cobre medicamento importado? Descubra agora!

Muitos clientes procuram escritórios de advocacia especializados em Direito à Saúde com uma dúvida bastante comum: plano de saúde cobre medicamento importado?

Afinal, qual o direito de um paciente que, muitas vezes, vê em uma medicação de fora do país sua única alternativa de tratamento?

Em 2018, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento que NENHUM plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos importados que não sejam registrados no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

No entanto, essa decisão ainda é muito criticada no segmento e, inclusive, acaba sendo prejudicial, especialmente nos casos de pacientes diagnosticados com doenças raras.

Por essa razão, o próprio STJ tem feito excessões à essa regra nos últimos anos, determinando a cobertura de medicamentos importados pelos planos de saúde, em situações específicas.

E é sobre isto que falaremos neste artigo.

Portanto, se você recebeu uma recomendação médica de tratamento com um medicamento sem registro no Brasil e a operadora de saúde negou, continue a leitura e saiba como buscar o fornecimento pelo plano.

Acompanhe!

Cobertura de medicamento importado pelo plano de saúde

O que a Lei diz sobre a cobertura de medicamentos importados pelo plano de saúde?

A Lei determina que TODA medicação registrada pela Anvisa seja custeada pelos planos de saúde. Mas ainda que seja um medicamento importado ou fora do rol da ANS, de uso domiciliar ou um medicamento de alto custo, a obrigatoriedade é a mesma.

Isto porque a lei também prevê a cobertura de medicamentos que tenham certificação científica para o tratamento prescrito pelo médico.

Desse modo, havendo recomendação médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas, é possível buscar a cobertura de um medicamento, ainda que importado, pelo plano de saúde.

Vale destacar que a decisão do STJ em torno do Tema 990 - que desobrigou a cobertura de medicamentos sem registro na Anvisa - é prejudicial, sobretudo, aos doentes raros.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é considerada como uma doença rara a patologia que afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos.

Os sinais e sintomas de uma doença considerada rara variam não apenas de doença para doença, mas também de indivíduo para indivíduo, o que dificulta o diagnóstico e o tratamento.

E, em muitos casos, não existem medicamentos específicos no Brasil para tratar esse tipo de doença. Por essa razão, para alguns pacientes a única alternativa acaba sendo recorrer aos fármacos importados.

Com a determinação do STJ, muitos desses pacientes ficaram sem o medicamento importado utilizado anteriormente.

“Essas decisões de processos que já transitaram em julgado, que já não cabem recurso, devem ser respeitadas e o paciente continuará tendo acesso a esse medicamento”, explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.

A boa notícia é que, nos últimos anos, a Justiça tem autorizado a cobertura de uma série de medicamentos (como tiotepa, Picibanil®, pentostatina) que, embora não estejam registrados no Brasil pela Anvisa, possuem autorização da agência para que sejam importados.

Nesses casos, a Justiça leva em conta as particularidades do caso, como a ausência de outra opção de tratamento, falha nos tratamentos anteriores, o registro sanitário no país de origem e o fato de que alguns desses medicamentos já estiveram registrados pela Anvisa.

E essa autorização de importação pode ser utilizada em substituição ao registro sanitário para que a Justiça determine a cobertura do medicamento importado pelo plano de saúde.

Registro na Anvisa e rol da ANS: qual a relação?

Não se deve confundir a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

“A Anvisa é quem detém a competência para registrar um medicamento no Brasil e a ANS edita o seu rol de procedimentos. O fato de um medicamento não estar no rol da ANS nada significa: se ele tiver registro sanitário no Brasil, o plano de saúde continua sendo obrigado a pagar esse remédio”, esclarece o especialista.

Por isso, a ausência de um medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode ser utilizada para que os planos de saúde neguem a cobertura de um medicamento registrado na Anvisa.

O rol da ANS apresenta o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Além disso, é uma norma inferior à Lei.

Portanto, se a lei determina o custeio de medicamentos importados ou nacionais registrados pela Anvisa, o plano de saúde não pode contrariar a lei, negando o fornecimento baseado na ausência no rol da ANS. Inclusive, essa negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva.

Como obter um medicamento importado após a negativa do plano de saúde?

Se você tem recomendação médica para o tratamento com um medicamento importado e seu plano de saúde se recusa a fornecê-lo porque não tem registro na Anvisa, não se preocupe.

É plenamente possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a importar esse medicamento, independente da decisão do STJ.

“Para isto, você precisa de um bom relatório do seu médico. Você precisa que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais só este medicamento especificamente é o melhor aplicável ao seu caso. Seu médico deve escrever de uma maneira muito clara que não há outra medicação capaz de fazer o mesmo efeito no seu caso clínico”, orienta Elton Fernandes.

Com este relatório médico e a recusa do seu convênio médico por escrito, é recomendável procurar o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar na Justiça.

“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, explica o especialista em Direito à Saúde.

E não é preciso que você espere muito para obter o medicamento importado através da Justiça, desde que seu advogado ingresse com uma ação judicial com pedido de liminar.

“Ele fará uma ação com pedido de liminar buscando que, desde o começo, o juiz possa determinar que o seu plano de saúde forneça a você essa medicação. Uma liminar concedida pela Justiça pode permitir que você, enquanto tramita o processo, tenha acesso à medicação desde logo, de forma a agilizar o seu tratamento com esse medicamento”, detalha Elton Fernandes.

Como conseguir na Justiça um medicamento importado pelo plano de saúde em SP

Em São Paulo, pacientes que tiveram o fornecimento de um medicamento importado negado pelo plano de saúde podem acionar a Justiça para buscar o acesso ao tratamento, mesmo que a substância ainda não tenha registro na Anvisa. A negativa do plano não é definitiva: é possível conseguir uma liminar judicial que obrigue a operadora a custear o medicamento necessário.

Para isso, é essencial reunir alguns documentos e cumprir etapas fundamentais:

Relatório médico detalhado: o primeiro passo é obter um relatório clínico completo, elaborado por um médico especialista, explicando por que o medicamento importado é indispensável para o seu caso e quais tratamentos anteriores não surtiram efeito.
Comprovação da recusa do plano de saúde: é importante apresentar a negativa por escrito da operadora de saúde, o que servirá como prova no processo judicial.
Laudos e estudos científicos: quanto mais embasada for a indicação médica — com evidências científicas e registros do medicamento no país de origem —, maiores são as chances de sucesso.

Com esses documentos, um advogado especialista em plano de saúde pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. Essa liminar, se concedida, obriga o plano a fornecer imediatamente o medicamento, mesmo antes do fim do processo.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) já possui diversas decisões favoráveis a pacientes que necessitam de medicamentos importados, especialmente quando se trata de doenças raras ou quando o tratamento nacional se mostra ineficaz.

Importante: cada caso é único, e a avaliação jurídica personalizada é fundamental. Por isso, contar com a atuação de um advogado com experiência em Direito à Saúde em SP aumenta consideravelmente as chances de obter a medicação com rapidez e segurança.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.