Septoplastia por videolaparoscopia deve ser custeada pelo plano de saúde

Septoplastia por videolaparoscopia deve ser custeada pelo plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS

A septoplastia é a cirurgia realizada para correção do desvio do septo nasal, a parte do nariz que divide as fossas nasais.

Quando o septo nasal fica torto para um dos lados, a pessoa fica com o nariz entupido, o que pode prejudicar a respiração.

O desvio do septo nasal pode ser corrigido com a septoplastia, uma cirurgia que pode ser realizada pela via convencional ou por videolaparoscopia.

A segunda opção é feita por dentro do nariz, por via endoscópica nasal, com o auxílio de vídeo por meio de fibra óptica, não sendo necessárias incisões externas.

Ou seja, é uma opção minimamente invasiva, que é realizada em menor tempo (cerca de 30 a 60 minutos) e tem uma recuperação mais rápida, geralmente uma semana.

Apesar disso, é comum os planos de saúde se recusarem a custear a septoplastia por videolaparoscopia a pacientes com indicação de realização da cirurgia.

As operadoras justificam que não são obrigadas a custear o procedimento cirúrgico porque o mesmo ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista a cobertura mínima prioritária dos planos de saúde.

Porém, essa negativa é absolutamente ilegal, já que as regras da ANS não se sobrepõem à lei que determina a cobertura deste tipo de tratamento.

E, neste artigo, vamos explicar o porquê a septoplastia por videolaparoscopia deve ser coberta pelo plano de saúde.

Além disso, você saberá como agir diante a recusa ao custeio da cirurgia por seu convênio médico.

Confira!

O que é a septoplastia e como a cirurgia é feita?

A septoplastia é a cirurgia que corrige o desvio do septo nasal, conforme explicamos no início deste texto. 

Geralmente, ela é realizada por videolaparoscopia, sem qualquer incisão na pele do nariz. O procedimento cirúrgico é minimamente invasivo, realizado através das narinas.

O médico cirurgião faz uma pequena incisão dentro do nariz para chegar aos segmentos do septo nasal tortos, que dificultam a passagem do ar.

Para corrigir o desvio, ele coloca pequenas placas de cerca de 1 mm de espessura em cada narina, que ficam no nariz durante 4 dias.

Dessa forma, é possível criar o espaço adequado para a passagem do ar e melhorar a respiração do paciente.

O que muda depois da cirurgia de desvio de septo?

A septoplastia não é uma cirurgia estética, portanto não altera a forma externa do nariz. Sua função é corrigir o desvio do septo nasal, permitindo uma melhor passagem do ar e facilitando a respiração. 

Dentro do nariz, o cirurgião sutura a mucosa que reveste o septo que, depois de algum tempo, cicatriza e se adapta à nova posição, ou seja, alinhada.

Em casos onde há também um desvio na porção caudal do nariz, o médico também pode indicar uma rinoplastia em conjunto com a septoplastia.

Esta cirurgia pode, ainda, ser combinada a outros procedimentos nasais, como a turbinoplastia por radiofreqüência, turbinectomia convencional, cirurgia endoscópica dos seios da face ou adenoidectomia, por exemplo.

Quais os riscos de uma cirurgia de desvio de septo?

Apesar de ser uma cirurgia minimamente invasiva e extremamente segura, a septoplastia por videolaparoscopia pode trazer alguns riscos e complicações, assim como todo procedimento cirúrgico.

Dentre eles, podemos listar infecções, hemorragias nasais, perfurações septais e manutenção do desvio de septo em algum grau, mesmo que pequeno. 

Quanto custa a septoplastia por videolaparoscopia?

O preço da septoplastia por videolaparoscopia varia conforme alguns fatores, que incluem o local de realização, equipe médica e necessidade de procedimentos extras.

De modo geral, a septoplastia por videolaparoscopia pode custar entre R$ 10 mil e R$ 30 mil, considerando cotações feitas em 2024.

Plano de saúde deve cobrir a septoplastia por videolaparoscopia?

Sim. Havendo recomendação médica que justifique o procedimento cirúrgico, é dever do plano de saúde cobrir a septoplastia por videolaparoscopia.

A Lei dos Planos de Saúde determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.

O desvio do septo nasal está listado no CID J342, portanto, a septoplastia por videolaparoscopia, se indicada pelo médico, deve ser coberta, segundo a lei.

No entanto, mesmo quando há prescrição médica, os planos de saúde se recusam a custear a septoplastia por videolaparoscopia, usando a ausência no rol da ANS como justificativa.

Porém, essa é uma conduta ilegal e abusiva, uma vez que o rol da ANS é inferior à lei que determina a cobertura deste tipo de tratamento.

Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.

Ou seja, se o tratamento é certificado pela ciência, como é o caso da septoplastia por videolaparoscopia, é possível buscar a cobertura mesmo fora do rol da ANS.

Neste caso, porém, será necessário ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para conseguir o custeio da cirurgia.

Justiça confirma direito dos pacientes à cobertura da septoplastia por videolaparoscopia pelos planos de saúde

A Justiça tem entendido que, desde que haja prescrição médica, a septoplastia por videolaparoscopia deve ser custeada pelo plano de saúde.

A indicação de qual procedimento será utilizado para tratar a doença que acomete o paciente cabe somente ao médico que o acompanha, essa decisão nunca caberá ao plano de saúde.

Nesse sentido, uma paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse a septoplastia por videolaparoscopia, que fora prescrita pelo seu médico. 

A Justiça também determinou que o plano de saúde indenizasse a paciente por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Confira decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Plano de saúde - Negativa de cobertura - Autor que necessitou de cirurgia de septoplastia e cauterização de cornetos através da técnica de videoendoscópio - DANO MORAL - Recusa ao fornecimento do tratamento acarretadora de prejuízo extrapatrimonial ao consumidor, em situação de abalo psicológico e de saúde debilitada - RECURSO PROVIDO para fixar os danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

É importante ressaltar que essa decisão não é única, acompanhe mais uma sentença proferida no mesmo sentido:

Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico. Procedimento cirúrgico de septoplastia e turbinectomia bilateral. Procedimento não é estético, conforme laudo médico. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Em quanto tempo é possível obter a septoplastia por videolaparoscopia na Justiça?

Se o juiz entender pela necessidade e urgência da realização da septoplastia por videolaparoscopia, é possível conseguir uma liminar determinando a cobertura do procedimento em poucos dias.

A liminar é uma peça jurídica que antecipa uma análise provisória da questão que, posteriormente, precisará ser confirmada ao final do processo.

Entenda melhor como a liminar funciona neste vídeo produzido pelo Dr. Elton:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da septoplastia por videolaparoscopia pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >