Ainda que seja negado constantemente pelo plano de saúde, o medicamento Stivarga (regorafenibe) deve ser custeado pela Unimed, assim como por qualquer convênio médico.
Conforme determina a lei, o tratamento oncológico deve ser coberto a todo usuário da operadora de saúde.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a um tratamento pelo plano de saúde é que o medicamento, como esse por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária]”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O Stivarga (40 mg), como é chamado comercialmente, é utilizado no tratamento do câncer (tumores estomacais gastrintestinais, carcinoma hepatocelular, câncer colorretal) e é um medicamento de alto custo. Por isso, muitos pacientes necessitam do seu fornecimento pelo convênio médico.
E, neste artigo, vamos explicar como conseguir o regorafenibe (Stivarga) pelo plano de saúde Unimed.
Confira:
Neste artigo, você encontrará as informações fundamentais para saber como a Justiça pode determinar o custeio do regorafenibe pelo plano de saúde Unimed.
Boa leitura!
A Justiça costuma considerar bastante relevante a prescrição médica para determinar que o Stivarga (regorafenibe) deve ser custeado pela Unimed.
Portanto, é fundamental que você peça que seu médico (credenciado ou não ao plano) lhe forneça um relatório clínico bastante detalhado.
“Todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente, sempre que houver indicação médica”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Veja nesta decisão que se considera a necessidade de utilização do medicamento prescrito:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de câncer – Solicitação de fornecimento do medicamento Stivarga (Regorafenib) – Recusa - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal – Jurisprudência dominante do STJ - Procedência mantida – Recurso desprovido.
A decisão destaca um ponto importante: não pode ser negada, pelo plano de saúde, a cobertura do tratamento indicado para a doença que é coberta.
Se o plano cobre a doença, consequentemente, deve cobrir o tratamento que foi prescrito.
Não. Desde que tenha registro na Anvisa, como é o caso do regorafenibe, o remédio deve ser fornecido pelo plano de saúde.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é considerado apenas como exemplificativo.
Em muitos casos, a ANS decide por recomendar a incorporação de medicamentos apenas em alguns casos (seguindo Diretrizes de Utilização Técnica). Em 2020, por exemplo, decidiu pela incorporação do regorafenibe quando indicado para:
No entanto, negou a incorporação do medicamento regorafenibe para:
Saiba que esse tipo de limitação, que dificulta o acesso do paciente ao medicamento, é abusivo e pode ser revisto.
E a Justiça, frequentemente, determina o custeio do regorafenibe pelo plano de saúde Unimed, ainda que a prescrição não atenda aos critérios estabelecidos pela ANS.
Sim, não é relevante se o seu tratamento não faz parte da descrição da bula.
Considera-se que o médico é um profissional capacitado tecnicamente para decidir qual é o melhor tratamento para o seu caso.
Esse tipo de tratamento é chamado off label (fora da bula) e, mesmo nesses casos, o Stivarga (regorafenibe) deve ser custeado pela Unimed.
“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, também sinceramente nem importa se o médico, por exemplo, de sua confiança, recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio, ou seja, aquilo que nós chamamos de tratamento off label”, esclarece Elton Fernandes.
PLANO DE SAÚDE – Ação visando cobertura do medicamento STIVARGA (REGORAFENIBE), necessário ao tratamento de câncer de cólon metastático para fígado e pulmão, conforme prescrição médica – Recurso de apelação da ré contra sentença de procedência – Descabimento - Negativa fundada na inexistência de previsão legal e contratual que obrigue ao fornecimento de fármaco não previsto no rol da ANS, para uso experimental, OFF LABEL – Recusa que não se sustém – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia (câncer) que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Recurso adesivo da autora, visando a fixação de honorários advocatícios de sucumbência por equidade – Cabimento – Recurso da ré desprovido, provido o adesivo da autora.
É possível conseguir o custeio do regorafenibe pelo plano de saúde Unimed, muitas vezes, em poucos dias.
Esse custeio rápido pode ser obtido por meio da concessão de uma liminar. Saiba mais sobre o que é uma liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:
Essa tutela de urgência é uma decisão provisória que obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento antes do término da ação, uma vez que os juízes identificam o direito do paciente e a urgência do uso do remédio.
É comum que a análise da liminar seja conseguida em até 72 horas. Isso pode ser observado nas decisões a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Regorafenibe 40 mg (Stivarga) ao autor. Irresignação. Afastamento. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por câncer de cólon. Incontroversa necessidade do medicamento, prescrito por profissional competente. Negativa de cobertura que se revela abusiva. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Precedente desta Câmara. Urgência da tutela, de outra parte, que é ínsita à natureza do provimento buscado. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (STIVARGA – REGORAFENIBE 40MG). Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência. Decisão mantida. "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico" (súmula 95, TJSP; enunciado 20, 3ª Câmara de Direito Privado). Presentes probabilidade do direito e risco de dano à saúde do agravado caso não seja fornecido desde logo o medicamento, de rigor a manutenção da tutela de urgência concedida (art. 300, CPC). Recurso desprovido
É fundamental que você consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Dessa forma, o profissional poderá orientá-lo sobre a documentação necessária considerando as particularidades do seu caso.
Mas, de modo geral, além dos documentos pessoais, é muito importante apresentar:
Reúna seus documentos e entre em contato conosco. Podemos te orientar sobre como ingressar na Justiça para obter o fornecimento do regorafenibe junto à Unimed ou mesmo pelo SUS, caso você não tenha plano de saúde. Estamos prontos para te ajudar.
Nunca se pode afirmar que uma ação se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde.
Ele poderá avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Stivarga® (regorafenibe) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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