Súmula 21 da ANS: o que é e como funciona?

O que é a Súmula 21 da ANS?

A Súmula 21 é uma norma criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que visa facilitar a vida dos beneficiários de planos de saúde ao trocar de plano dentro da mesma operadora.

Ela estabelece regras claras e objetivas sobre a contagem de carências quando um cliente decide mudar de plano dentro da mesma operadora. 

Mas atenção: a Súmula 21 só se aplica quando a troca é feita dentro da mesma operadora.

Se o consumidor muda de uma operadora para outra, mesmo que tenham nomes parecidos ou façam parte de um mesmo grupo, a regra não vale. Nesses casos, pode até haver a possibilidade de portabilidade de carências, mas a Súmula 21 não se aplica.

De acordo com essa ferramenta da ANS, sempre que um beneficiário troca de plano de saúde dentro da mesma operadora, não precisa cumprir novos períodos de carência.

Em resumo, a Súmula 21 garante que:

• Carências já cumpridas são válidas: Se o beneficiário já cumpriu parte ou todo o período de carência em um plano, esse tempo será considerado quando ele mudar para outro plano da mesma operadora. Isso significa que não precisará começar a contar as carências do zero.
• Mudança sem burocracia: É possível mudar para qualquer plano da mesma operadora, sem a necessidade de justificativas ou comprovações. A única exceção é quando o consumidor busca um plano com benefícios superiores, como um quarto individual no hospital ou uma rede credenciada maior. Nesse caso, pode ser necessário cumprir uma nova carência para essas coberturas específicas.

Por que a Súmula 21 é importante?

A norma permite que o beneficiário escolha o plano que melhor atende às suas necessidades sem se preocupar com longos períodos de carência.

Além disso, ao evitar a recontagem de carências, a Súmula 21 permite economizar tempo e dinheiro, pois o consumidor pode utilizar os serviços do plano de saúde mais rapidamente.

Por fim, a ferramenta traz mais segurança e transparência para os beneficiários, garantindo que seus direitos sejam respeitados.

Aplicações da Súmula 21

Quando o beneficiário possui um plano de saúde empresarial e decide migrar para outro plano da mesma operadora, as carências já cumpridas devem ser aproveitadas integralmente.

Isso ocorre porque o contrato permanece vinculado ao mesmo CNPJ da operadora, o que impede a recontagem de prazos de carência.

No entanto, se a nova contratação for feita com outra pessoa jurídica, ainda que sob marca semelhante, a regra da Súmula nº 21 da ANS não se aplica, e as carências poderão ser exigidas novamente.

Exemplos de situações em que a Súmula 21 pode ser aplicada:

• Mudança de um plano ambulatorial para um plano com cobertura hospitalar.
• Troca de um plano com quarto coletivo para um plano com quarto individual.
• Alteração de um plano com rede credenciada menor para um plano com rede credenciada maior.

Casos específicos e exceções

Há situações específicas em que o beneficiário pode ter que cumprir novas carências mesmo trocando de plano dentro da mesma operadora.

Por exemplo, se fizer um upgrade para um plano superior com acesso a hospitais de excelência, a operadora pode exigir carência para acesso a esses novos hospitais.

No entanto, essa carência não se aplica ao tratamento de doenças e lesões preexistentes ou às carências já cumpridas.

Diferença entre Súmula 21 e portabilidade de carências

Tanto a portabilidade de carências quanto a Súmula 21 têm o mesmo objetivo: garantir que o consumidor não precise cumprir novos períodos de carência ao trocar de plano de saúde.

Ambas as regras visam aproveitar todas as carências já cumpridas pelo usuário, facilitando a transição entre planos.

Contudo, a Súmula 21 é diferente da portabilidade de carências. Enquanto a portabilidade permite a troca de operadora de plano de saúde levando consigo todas as carências cumpridas, a Súmula 21 se aplica apenas às trocas dentro da mesma operadora. 

Quando a troca de plano ocorre entre operadoras distintas, mesmo que pertençam a uma mesma marca nacional, a Súmula nº 21 da ANS não se aplica, pois são contratos com CNPJs diferentes.

Nesses casos, a regra pertinente é a portabilidade de carências, que permite a mudança de operadora de plano de saúde, desde que atendidos os critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A portabilidade é regulamentada pela Resolução Normativa 438 da ANS, enquanto a Súmula 21 é uma regra específica da agência reguladora. Ou seja, embora os objetivos sejam similares, existem diferenças significativas entre as duas ferramentas. 

Na prática, a regra da ANS é aplicável quando há troca de plano dentro da mesma operadora sem interromper o contrato. Por exemplo, ao sair de um plano básico e contratar um plano superior com a mesma operadora.

Em alguns casos, pode haver carência parcial para acessar novos hospitais, se isso estiver previsto no contrato. No entanto, não há nova carência para tratamentos de doenças ou lesões preexistentes.

Com a portabilidade, é possível trocar de plano e de operadora, levando consigo todas as carências já cumpridas. Assim, ao chegar no novo plano, poderá acessar os serviços de saúde sem precisar cumprir novas carências, desde que estejam dentro do seu contrato.

Como a Súmula 21 da ANS funciona na prática?

A Súmula 21 funciona quando há troca de plano de saúde dentro do mesmo CNPJ da operadora.

Se o beneficiário tem um plano básico da operadora X e deseja trocar para um plano mais abrangente dentro da mesma operadora, não deverá cumprir novas carências, exceto em casos específicos mencionados no contrato.

Assim, continua a ter acesso a tratamentos e serviços sem a necessidade de novas carências.

Dessa forma, a Súmula 21 é uma ferramenta importante para garantir que beneficiários de planos de saúde possam trocar de plano dentro da mesma operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência.

Essa norma contribui para maior continuidade na cobertura, permitindo que o plano seja ajustado às necessidades de saúde e condições contratuais do beneficiário.

Em caso de dúvidas sobre a Súmula 21 ou portabilidade de carências, recomenda-se buscar orientação jurídica especializada para entender como as regras se aplicam a cada situação específica.

Um advogado especialista em Direito à Saúde pode oferecer informações sobre as regras aplicáveis e como interpretar a legislação e normas da ANS.

Buscar orientação jurídica adequada ajuda a compreender melhor os direitos e deveres relacionados ao plano de saúde, evitando dificuldades futuras na utilização dos serviços.