Saiba como obter a cobertura do sunitinibe (Sutent) através da Justiça, após a recusa do plano de saúde ou do SUS ao custeio do medicamento antineoplásico
Pacientes com indicação médica para o tratamento com o sunitinibe (Sutent) têm direito de receber o medicamento tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS.
O sunitinibe tem indicação em bula para o tratamento do tumor estromal gastrointestinal, do carcinoma de células renais e de tumores neuroendócrinos pancreáticos.
Além disso, tem sido recomendado pelos médicos para outros tipos de tumor, com base em estudos científicos que demonstram sua eficácia para casos como o câncer avançado de tireoide epitelial, por exemplo.
No entanto, é comum pacientes encontrarem dificuldade de acessar esse medicamento de alto custo, com sucessivas recusas dos planos de saúde e do Sistema Único de Saúde.
Porém, essas negativas são absolutamente ilegais e podem ser revertidas na Justiça.
E, neste artigo, explicaremos tudo o que você precisa saber para lutar por seu direito ao custeio do sunitinibe (Sutent) pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Confira!
A bula do Sutent, cujo princípio ativo é o malato de sunitinibe, indica o medicamento para tratar pacientes com tumor estromal gastrintestinal após falha do tratamento com mesilato de imatinibe devido à resistência ou intolerância.
Além disso, segundo a bula, o sunitinibe também tem indicação para o tratamento de:
De acordo com a bula, o Sutent é uma medicação capaz de inibir o crescimento do tumor, causar sua diminuição e/ou inibir a progressão do câncer metastático - que pode se espalhar para outras partes do corpo.
Isto porque o malato de sunitinibe inibe vários receptores envolvidos no processo de crescimento tumoral, impedindo diretamente o crescimento das células cancerígenas.
Esses receptores são estruturas presentes na parede da célula tumoral e dos vasos sanguíneos do tumor nas quais o medicamento se liga.
Desse modo, o sunitinibe também inibe a angiogênese tumoral, ou seja, a formação de novos vasos sanguíneos ao redor do tumor.
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Por inibir o crescimento das células de tumores específicos, o sunitinibe (Sutent) também tem sido recomendado para tratar doenças fora de sua bula.
Isto é o que chamamos de tratamento off-label e ocorre quando, baseado em evidências científicas, o médico indica o medicamento para uma doença diferente das que constam na bula.
Cabe reforçar que a falta de previsão do tratamento em bula não significa que a indicação possa ser considerada experimental.
Há uma grande diferença entre uso off label e tratamento experimental.
Se um medicamento possui respaldo científico para tratar uma doença, mesmo enquanto a bula não é modificada para incluir essa indicação, chamaremos o caso de uso off label. E cabe explicar que isso é bastante comum na oncologia, não podendo ser equiparado a tratamento experimental.
Atualmente, os tratamentos oncológicos são cada vez mais customizados, sobretudo olhando para as particularidades genômicas do paciente.
Por isso, mesmo sem a indicação em bula, o sunitibe (Sutent) também pode tratar, por exemplo, pacientes com câncer avançado de tireoide epitelial.
Estudos científicos recentes demonstraram a eficácia do sunitinibe, como inibidor de tirosina quinase, para o tratamento de pacientes com esse tipo de neoplasia.
Há, ainda, outras possíveis indicações off label do sunitinbe (Sutent) para as quais existem investigações científicas, como o tratamento do cordoma e do sarcoma.
O preço do Sutent varia de R$ 6.390 a R$ 30 mil, dependendo da dosagem de sunitinibe prescrita pelo médico.
Por exemplo, o preço do sunitibe 12,5 mg, a caixa com 28 cápsulas, custa de R$ 6.390 a R$ 9.977,79.
Já o sunitinibe 25 mg custa entre R$ 12 mil e R$ 15 mil. Agora, se a indicação é para o sunitibe 50 mg, o valor vai de R$ 23 mil a R$ 30.512,79.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, fora do alcance financeiro da maior parte da população brasileira.
Portanto, a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS pode ser a única alternativa para os pacientes que receberam a recomendação de tratamento com o Sutent (sunitinibe).
Sim. Havendo indicação médica com justificativa técnica para o uso do medicamento, o sunitinibe (Sutent) deve ser coberto pelo plano de saúde.
Isto porque esta é uma medicação com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento pelo seu plano de saúde é que o medicamento, como este, por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa”, explica Elton Fernandes.
A Lei dos Planos de Saúde também estabelece que todas as patologias da Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus tratamentos.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor considera nula qualquer restrição que coloque o consumidor em situação de desvantagem excessiva, como é o caso da recusa de um tratamento médico essencial para a saúde do paciente.
Portanto, se o plano de saúde se recusar a custear o sunitinibe (Sutent), seja qual for a justificativa, é possível reverter isso na Justiça.
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As principais justificativas dos planos de saúde para negar o custeio do sunitinibe são:
No entanto, todas essas alegações são abusivas e ilegais.
A falta de indicação em bula não desobriga o plano de saúde de custear o tratamento, desde que haja a recomendação fundamentada na medicina baseada na ciência.
Ou seja, havendo uma justificativa técnica para o uso do sunitinibe, mesmo fora da bula, o plano de saúde deverá fornecer o medicamento.
Com relação a ausência do tratamento no rol da ANS, cabe reforçar que a listagem é apenas uma referência mínima do que deve ser coberto. No entanto, a agência tenta limitar a cobertura do sunitinibe a apenas estes casos:
No entanto, nenhuma regra imposta pela agência pode se sobrepor ao que determina a lei sobre a cobertura de medicamentos oncológicos, como o sunitinibe.
Então, ainda que a ANS restrinja o acesso dos pacientes ao sunitinibe (Sutent) a casos específicos, é possível obter o medicamento através da Justiça.
Confira uma decisão em que o magistrado determina o custeio do medicamento apesar do que diz o rol da ANS:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Paciente que é portador de câncer medular de tireoide. Negativa de cobertura do medicamento SUTENT (SUNITINIBE), sob o argumento de que o seu uso é experimental e excluído da cobertura contratual. Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico especialista. Cláusulas que impedem o fornecimento de medicamento são nulas de pleno direito. Ademais, o rol da ANS constitui apenas um mínimo obrigatório a ser coberto pelas seguradoras de saúde. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Abusividade reconhecida. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Sobre a recusa por se tratar de uma medicação de uso domiciliar, o advogado Elton Fernandes explica que a forma de administração do medicamento não interfere na obrigação do plano de saúde de fornecer o sunitinibe (Sutent).
“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca o advogado.
Sim. O Sistema Único de Saúde também deve fornecer o sunitinibe (Sutent) sempre que houver recomendação.
O medicamento já foi incorporado pelo Conitec para o tratamento do câncer renal. Mas, mesmo quando indicado para outros tipos de tumores, deve ser custeado pelo SUS.
E, caso haja a recusa, é possível buscar o fornecimento do medicamento através da Justiça. Veja um exemplo, a seguir:
Mandado de segurança. Fornecimento de medicamento. "Sunitinib 50 mg". Dever do Estado (arts. 5º, caput, 196 e 198 da CF e legislação reguladora do Sistema Único de Saúde – SUS). Solidariedade entre os entes federativos podendo a demanda ser proposta contra qualquer deles: União, Estado ou Município. Comprovadas a carência de recursos econômicos do impetrante, a existência da doença e a necessidade do medicamento. Sentença concessiva da segurança. Recursos oficial e voluntário não providos.
Se houver a recusa de fornecimento do sunitinibe (Sutent), seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, a melhor forma de obter o medicamento é por meio da Justiça.
Em ambos os casos, a ação judicial pode permitir que você tenha acesso ao tratamento de que necessita, e em pouco tempo.
No entanto, há diferenças fundamentais nos tipos de processo, sobretudo em relação à documentação que deve ser providenciada.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você deve ter um relatório médico com justificativa técnica para o uso do sunitinibe. Além disso, é fundamental ter a recusa do plano de saúde por escrito, com as razões pelas quais houve a negativa ao fornecimento deste medicamento.
Já no caso da ação contra o SUS a fim de obter o sunitinibe (Sutent), você deverá provar que não tem condições financeiras de arcar com o custo do medicamento.
Além disso, o relatório médico deve descrever que não há outra terapia disponível no SUS que tenha a mesma eficácia que o sunitinibe para o seu caso concreto. Um advogado especialista em processos contra o SUS poderá orientá-lo adequadamente.
Contudo, se você tiver um convênio médico, dê preferência por processar o plano de saúde e não o SUS, já que as operadoras costumam cumprir melhor as decisões judiciais.
Neste caso, um advogado especialista em ação contra planos de saúde será fundamental para que você busque o medicamento na Justiça.
As ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos pelo plano de saúde ou pelo SUS, como o sunitinibe (Sutent), são feitas com pedido de liminar.
Essa é uma ferramenta jurídica que pode permitir que você receba o medicamento ainda no início do processo judicial, se deferida em seu favor.
Não raramente, pacientes que ingressam na Justiça costumam receber a medicação em 5 a 7 dias. Quando muito, esse prazo não ultrapassa os 15 dias.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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