Saiba como buscar o fornecimento do Zytiga (abiraterona) através da Justiça caso haja recusa do plano de saúde ou do SUS ao custeio deste medicamento
Os planos de saúde e o SUS devem fornecer Zytiga (abiraterona) aos pacientes que apresentam prescrição médica para o uso deste medicamento.
E, caso se recusem a cobrir o tratamento com a medicação, podem ser obrigados pela Justiça a fazê-lo.
Isto porque a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva, e este entendimento tem sido confirmado em diversas decisões judiciais.
O Zytiga é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória.
Portanto, é dever tanto dos planos de saúde quanto do SUS fornecê-lo quando há prescrição médica, seja para o tratamento previsto em bula ou não (uso off label).
Apesar disso, é muito frequente a recusa do abiraterona, o que faz com que os pacientes tenham que recorrer à Justiça para obter o medicamento.
E é justamente sobre isto que trataremos neste artigo. Nossa missão, aqui, é sanar todas as dúvidas relacionadas à cobertura do Zytiga (abiraterona).
Por isso, se você recebeu a recusa de fornecimento desta medicação, continue a leitura e saiba como lutar por seu direito.
Imagem de Michal Jarmoluk por Pixabay
O Zytiga é um antineoplásico que tem como princípio ativo o acetato de abiraterona, também conhecido apenas como abiraterona.
Este medicamento evita a progressão do tumor na próstata, aumentando a esperança de vida dos pacientes. Isto porque sua ação inibe uma substância necessária à produção dos hormônios que regulam as características masculinas e que também estão relacionados com o aumento do câncer.
Por isso, em bula, o Zytiga (abiraterona) é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático e de alto risco.
O câncer de próstata é o segundo mais comum entre homens no Brasil, ficando atrás apenas do câncer de pele não melanoma. E, de acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), entre 2020 e 2022, houve mais de 65 mil novos casos da doença no país.
O preço do Zytiga vai de R$ 13 mil a R$ 18 mil. Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo.
Comercializado em farmácias específicas, o preço do abiraterona varia conforme a dosagem e quantidade de unidades na embalagem.
Por exemplo, o Zytiga pode ser encontrado em embalagens com 120 comprimidos de 250 mg ou com 60 comprimidos de 500 mg. E caberá ao seu médico de confiança indicar qual é ideal para você.
Não, a recusa é completamente ilegal e abusiva.
Portanto, sempre que houver recomendação médica que justifique o uso deste medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o Zytiga (abiraterona).
E isto vale tanto para os tratamentos descritos em bula quanto para outras doenças, desde que a recomendação esteja de acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
Como já explicamos, o Zytiga tem registro sanitário na Anvisa e, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, tem cobertura contratual obrigatória.
Além disso, segundo o artigo 10 da referida lei, as doenças que estão listadas no código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
E o câncer de próstata está listado no código CID C61, portanto, o abiraterona deve ser coberto por todos os planos de saúde, sem exceção.
Imagem de Darko Stojanovic por Pixabay
Geralmente, os planos de saúde negam o Zytiga (abiraterona) alegando que o caso clínico do paciente não atende aos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Isto porque o medicamento já foi incluído na listagem, porém com alguns critérios para sua cobertura, que são:
Desse modo, sempre que o Zytiga (abiraterona) é recomendado para um caso clínico diferente do que está descrito no rol e na bula, os convênios se negam a cobrir o medicamento, alegando que não há cobertura contratual obrigatória.
Porém, mesmo fora de tais critérios, a recusa é pode ser considerada ilegal.
Isto porque a DUT da ANS serve apenas para balizar uma conduta clínica possível, e não tem o objetivo de impor uma única forma de tratamento para determinada doença.
“As diretrizes da ANS não esgotam as possibilidades terapêuticas, tampouco podem impedir que, diante de fatos clínicos, alguém inicie um tratamento. É o médico que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente, deve indicar o que for mais adequado ao caso, seja um medicamento, um exame, uma cirurgia ou qualquer tratamento médico”, detalha o advogado.
Imagem de Marijana por Pixabay
O entendimento jurídico é que os planos de saúde devem fornecer o Zytiga (abiraterona) e que a negativa de cobertura é ilegal e abusiva.
Confira, a seguir, algumas decisões judiciais que determinaram o fornecimento desta medicação:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais - Plano de Saúde – Alegação de negativa indevida da ré em fornecer o medicamento "ABIRATERONA", para tratamento de câncer de próstata – Tutela antecipada concedida – Sentença de parcial procedência, para confirmar a tutela concedida e condenar a ré a custear integralmente o tratamento quimioterápico prescrito pelo médico responsável, bem como para pagar R$ 10.000,00 a título de danos morais - Inconformismo – Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida – Danos morais devidos - Recurso desprovido.
Agravo de Instrumento. Antecipação de tutela para custeio de tratamento com uso do medicamento ABIRATERONA. Câncer de próstata e pulmão. Demonstração dos pressupostos legais. Art. 273, CPC. Verossimilhança das alegações. Ausência de interferência na futura apreciação do mérito da demanda ou da legalidade ou não da recusa da agravante. Recurso improvido.
TUTELA DE URGÊNCIA. Assistência à saúde. Câncer de próstata com metástase para os ossos. Concedida para fornecimento dos medicamentos que foram prescritos. O ingresso em juízo não reclama prévio exaurimento das vias administrativas. Ao médico cabe prescrever o que considera necessário e adequado à saúde do paciente. Fornecimento a cargo do Poder Público. Direito de todos, dever do Estado. Constituição Federal, artigo 196. Dada a urgência do atendimento, sendo que as necessidades de saúde do agravado tem prevalência sobre as objeções apresentadas pelo agravante, nega-se provimento ao recurso.
Ao receber a recusa do plano de saúde ao fornecimento do Zytiga (abiraterona), saiba que você não precisará perder tempo pedindo reanálises à operadora, pois é possível obter a medicação em pouco tempo através de uma ação judicial.
Mas, para isso, você deverá tomar algumas providências fundamentais para o sucesso do processo contra o plano de saúde:
Para ter acesso ao Zytiga pelo SUS, o relatório médico deve indicar que o sistema público não possui outra opção de medicamento. Além disso, será necessário comprovar que você não possui condições financeiras de pagar o tratamento.
No entanto, a escolha entre processar o SUS ou o plano de saúde deve levar em consideração que as operadoras tendem a cumprir a decisão mais rapidamente do que o sistema público.
"O SUS é mau cumpridor de decisões judiciais e tende a demorar um pouco mais para cumprir a decisão, ao passo que o plano de saúde pode cumprir a decisão em pouquíssimos dias, não raramente em 5 dias, por exemplo. Contudo, a decisão sobre quem processar deve levar em consideração aspectos que apenas um advogado especialista em Direito da Saúde poderá orientar", destaca o especialista.
Porém, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS que possa orientá-lo adequadamente.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações, não é incomum que em 2 ou 3 os juízes dêem um parecer sobre os processos que buscam o fornecimento de medicamentos oncológicos, como é o caso do Zytiga (abiraterona).
Isto porque, devido a urgência que os pacientes têm em iniciar o tratamento, essas ações costumam ser feitas com pedido de liminar.
Mas é importante que você converse com o advogado especialista em plano de saúde da sua confiança, a fim de que analise concretamente as particularidades do seu caso.
Pois ele poderá te orientar adequada e mais profissionalmente sobre as minúcias do seu caso e seu direito, avaliando possibilidades e riscos de uma ação judicial.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico. Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde, habituado a lidar com ações judiciais tanto contra planos de saúde quanto o SUS.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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