Tamoxifeno: planos de saúde e SUS devem fornecer? Veja agora!

A Justiça tem reconhecido frequentemente que, assim como o Sistema Único de Saúde (SUS), os planos de saúde forneçam o tamoxifeno (Taxofen), medicamento indicado para o câncer de mama.

E, segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, não importa o rol da ANS e suas diretrizes de utilização. Tampouco é relevante se há previsão contratual que exclui o fornecimento da medicação.

“Este medicamento, indicado para o tratamento do câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde. (...) Todo e qualquer contrato tem a obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, reforça.

O médico de sua confiança é o profissional mais qualificado para determinar o tratamento que se adequa à sua doença. E o plano de saúde não pode interferir nessa decisão.

Portanto, se você necessita de tamoxifeno 10 mg ou tamoxifeno 20 mg, confira:

o que fazer caso o plano negue o fornecimento de tamoxifeno;
como os tribunais de Justiça costumam decidir nesse tipo de situação;
quando o sistema público é obrigado a fornecer esse tipo de medicamento.

Continue a leitura deste artigo e saiba quais são os seus direitos em relação à cobertura do tamoxifeno pelo plano de saúde!

Tamoxifeno plano de saúde SUS

Meu plano de saúde se nega a fornecer o tamoxifeno. O que fazer?

Diversas decisões judiciais têm confirmado que os planos de saúde devem fornecer o tamoxifeno (Taxofen).

Sendo assim, se o plano de saúde negou o fornecimento do medicamento, é recomendável consultar um advogado especialista em ação contra planos de saúde.

Este profissional poderá orientá-lo sobre as reais chances de um processo e como mover uma ação para ter acesso ao medicamento.

Acompanhe uma decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo que possibilitou a mais uma paciente o direito de receber o medicamento tamoxifeno:

Plano De Saúde – Paciente com câncer de mama – Indicação de tratamento quimioterápico com medicação herceptin e tamoxifeno – Recusa de cobertura injustificada – Tratamento prescrito por médico especialista que conhece o quadro clínico de seu paciente – Custeio da medicação, dos médicos e da clínica oncológica para que a medicação seja ministrada por conta da operadora do plano de saúde – Obrigação queda operadora de plano de saúde que deve perdurar até o termo final para que realize a portabilidade extraordinária de seus beneficiários, conforme resolução operacional Nº 1.966, 10/12/2015, editada pela ANS – Dano moral indevido – Sucumbência recíproca - Sentença Reformada – Apelo provido em parte.

A Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à lei.

Por essa razão, não devem impedir a cobertura desse medicamento.

O que é necessário para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde?

Em muitos casos, os planos de saúde são condenados a fornecer o tamoxifeno (Taxofen) em poucos dias.

Isto porque a Justiça leva em conta a presença de relatório médico indicando a urgência do paciente em realizar o tratamento o quanto antes.

Por isso, é essencial que seu médico faça uma boa prescrição, com um relatório bem fundamentado que, além do seu histórico clínico, deixe clara a necessidade do tratamento.

Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser este relatório:

Exemplo de relatório médico para ação contra plano de saúde

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, orienta Elton Fernandes.

Com o relatório em mãos contendo a informação de que a paciente necessita do medicamento, é possível ingressar com medidas judiciais cabíveis e, através de uma liminar, buscar autorização para adquirir o medicamento ainda no início do processo.

Veja, no vídeo abaixo, mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e entenda porque essa peça é fundamental para esse tipo de ação:

Tamoxifeno pelo SUS

Se você deseja mais informações sobre como obter tamoxifeno pelo SUS, saiba que o primeiro passo é realizar a solicitação do medicamento. Caso o fornecimento seja negado, com o auxílio de um especialista será possível mover uma ação.

Mas, atenção: para que a Justiça determine ao Sistema Único de Saúde o fornecimento de medicações que estão fora da sua lista de medicamentos, três critérios devem ser preenchidos, são eles:

registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)
ausência de outro medicamento fornecido pelo SUS com a mesma indicação e resultados;
comprovação de que o paciente não possui condições financeiras de pagar por conta própria o tratamento.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.