Fornecimento do tamoxifeno pelo plano de saúde e SUS: informações e critérios

Saiba quando o plano de saúde e o SUS devem fornecer o tamoxifeno, o que fazer em caso de negativa e quais são os direitos do paciente.

Pacientes em tratamento contra o câncer de mama enfrentam, com frequência, a recusa dos planos de saúde em fornecer o tamoxifeno (Taxofen), medicamento amplamente prescrito por médicos oncologistas.

As negativas costumam se basear em cláusulas contratuais restritivas ou no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Diante desse cenário, muitas pessoas acabam recorrendo ao Judiciário para buscar o acesso ao tratamento indicado. E a Justiça, em diversos casos, tem analisado essas situações à luz do direito à saúde e da prescrição médica, reconhecendo que tanto os planos de saúde quanto o Sistema Único de Saúde (SUS) podem ser obrigados a fornecer o medicamento quando há indicação médica fundamentada.

Nas ações judiciais, os tribunais costumam considerar fatores como o quadro clínico do paciente, o relatório do médico assistente e a urgência do tratamento, questionando a validade de negativas baseadas exclusivamente no rol da ANS ou em cláusulas contratuais limitativas.

Isso porque o médico responsável pelo acompanhamento do paciente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao caso concreto, não podendo a operadora de saúde substituir esse entendimento técnico.

E, a seguir, apresentamos os principais aspectos relacionados ao fornecimento do tamoxifeno 10 mg e do tamoxifeno 20 mg, incluindo as medidas cabíveis em caso de negativa de cobertura.

Vá direto ao ponto:

• o que fazer em caso de negativa do plano de saúde;
• como os tribunais costumam decidir esse tipo de situação;
• quando o SUS pode ser obrigado a fornecer o medicamento.

Continue a leitura e entenda quais são os seus direitos relacionados à cobertura do tamoxifeno.

O que é o tamoxifeno e para que serve?

O tamoxifeno é um medicamento amplamente utilizado no tratamento do câncer de mama, especialmente nos casos em que o tumor é sensível ao hormônio estrogênio.

Ele pertence à classe dos moduladores seletivos do receptor de estrogênio, ou seja, age bloqueando a ação desse hormônio nas células cancerígenas, impedindo que o tumor cresça ou se desenvolva.

Esse medicamento pode ser indicado tanto para o tratamento do câncer de mama já diagnosticado quanto para reduzir o risco de recidiva da doença após cirurgia, quimioterapia ou radioterapia.

Em alguns casos, também é utilizado de forma preventiva em pessoas com alto risco de desenvolver câncer de mama, sempre com acompanhamento médico.

O uso do tamoxifeno costuma ser prolongado, geralmente por alguns anos, e sua indicação depende de critérios clínicos específicos, como o tipo do tumor, o estágio da doença e o perfil do paciente.

Por isso, o tratamento deve ser sempre orientado por um médico especialista, que irá avaliar os benefícios e os possíveis efeitos colaterais de forma individualizada.

Meu plano de saúde se nega a fornecer o tamoxifeno. O que fazer?

A negativa de cobertura do tamoxifeno (Taxofen) pelos planos de saúde é uma situação enfrentada por muitos pacientes em tratamento contra o câncer de mama.

Em razão dessas recusas, diversas demandas têm sido analisadas pelo Poder Judiciário, que avalia cada caso de forma individual, considerando a prescrição médica, o quadro clínico do paciente e as normas aplicáveis ao direito à saúde.

Nessas ações, os tribunais costumam examinar se a recusa da operadora está devidamente justificada ou se impõe restrição indevida ao tratamento indicado pelo médico assistente.

Como exemplo, decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo já reconheceram, em determinadas situações, o direito do paciente ao custeio do tamoxifeno quando comprovada a necessidade do medicamento e a ausência de alternativa terapêutica adequada, conforme o entendimento adotado no caso a seguir:

Plano De Saúde – Paciente com câncer de mama – Indicação de tratamento quimioterápico com medicação herceptin e tamoxifeno – Recusa de cobertura injustificada – Tratamento prescrito por médico especialista que conhece o quadro clínico de seu paciente – Custeio da medicação, dos médicos e da clínica oncológica para que a medicação seja ministrada por conta da operadora do plano de saúde – Obrigação queda operadora de plano de saúde que deve perdurar até o termo final para que realize a portabilidade extraordinária de seus beneficiários, conforme resolução operacional Nº 1.966, 10/12/2015, editada pela ANS – Dano moral indevido – Sucumbência recíproca - Sentença Reformada – Apelo provido em parte.

Em linhas gerais, o Judiciário tem analisado que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem ser aplicados de forma automática ou isolada, devendo ser interpretados à luz da legislação e das particularidades de cada caso concreto.

Quais documentos costumam ser analisados em ações sobre fornecimento de medicamentos? 

Nos casos em que há discussão judicial sobre o fornecimento do tamoxifeno (Taxofen), o Poder Judiciário costuma analisar a documentação médica apresentada, especialmente a prescrição e o relatório do médico assistente, a fim de compreender a necessidade do tratamento indicado.

Esses documentos são relevantes porque permitem avaliar o quadro clínico do paciente, a adequação do medicamento prescrito e a eventual urgência na continuidade do tratamento, aspectos que influenciam a análise do caso concreto.

De modo geral, relatórios médicos bem fundamentados costumam conter informações como o histórico clínico do paciente, a justificativa técnica para a indicação do medicamento e a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, quando aplicável.

Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser um relatório:

Em situações específicas, a Justiça pode apreciar pedidos de tutela de urgência, desde que estejam presentes os requisitos legais, sempre após a análise das circunstâncias particulares de cada demanda.

>> Confira este artigo sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar aqui.

Fornecimento do tamoxifeno pelo SUS: critérios exigidos pela Justiça

O fornecimento do tamoxifeno (Taxofen) pelo Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser objeto de análise quando o medicamento não consta nas listas oficiais de dispensação. Nesses casos, a Administração Pública e o Poder Judiciário avaliam a situação com base em critérios técnicos e legais.

Em demandas envolvendo o fornecimento de medicamentos fora da lista do SUS, a Justiça costuma exigir o preenchimento de alguns requisitos, entre eles:

• registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)
• ausência de outro medicamento fornecido pelo SUS com a mesma indicação e resultados;
• comprovação de que o paciente não possui condições financeiras de arcar com o custo do tratamento.

A análise desses critérios é feita de forma individualizada, considerando as particularidades de cada caso.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar, de forma genérica, que demandas envolvendo o fornecimento de medicamentos constituam “causa ganha”.

Cada situação deve ser analisada de maneira individual, considerando fatores como o quadro clínico do paciente, a documentação médica apresentada, o tipo de contrato ou regime jurídico aplicável e o entendimento adotado pelo Judiciário no caso concreto.

Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, esses precedentes não garantem resultado idêntico em outros processos, já que a apreciação judicial depende das particularidades de cada demanda.