A cobertura da termoablação de tumor pulmonar e metástases pulmonares pelo plano de saúde não está prevista pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Por essa razão, caso você tenha indicação médica para realizar esse tipo de tratamento e a cobertura tenha sido negada previamente pelo convênio médico, é recomendável consultar um advogado especialista em plano de saúde.
Entenda no restante deste artigo como funciona a cobertura de procedimentos e medicamentos que não fazem parte do Rol da ANS e saiba o que fazer caso o seu plano de saúde se recuse a custear o seu tratamento.
A Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular propôs a incorporação da termoablação de tumor pulmonar e metástases pulmonares no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular, as ablações consistem em tratamentos percutâneos para tumores ósseos ou de tecidos moles e podem ser divididas em químicas e térmicas.
As ablações químicas utilizam substâncias (como o etanol) que levam a necrose de coagulação de tumores. Já as ablações térmicas promovem o aquecimento e a desnaturação de proteínas da lesão neoplásica por radiofrequência ou laser.
Por sua vez, o resfriamento obtido pela expansão de gases é conhecido como crioablação. A proposta de atualização do Rol englobava a utilização de radiofrequência ou crioablação laparoscópica/percutânea para:
Embora a incorporação do tratamento não tenha sido recomendada após os ciclos de discussão que trataram sobre a atualização do Rol, saiba que é possível obter a cobertura da termoablação de tumor pulmonar pelo plano de saúde.
A cobertura da termoablação de tumor pulmonar e metástases pulmonares pelo plano de saúde deve ser garantida sempre que o paciente apresentar uma boa recomendação médica indicando a necessidade e, se for o caso, a urgência do paciente em realizá-la.
“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que esse tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça a cobertura”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Sendo assim, o paciente deve ter em mãos um relatório médico bastante detalhado sobre seu estado de saúde e sobre a importância do tratamento em questão e a negativa do plano de saúde justificada preferencialmente por escrito.
Com base nesses documentos, um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá orientá-lo sobre como funciona uma ação liminar contra plano de saúde, que visa obter a cobertura do tratamento o mais rapidamente possível para urgências.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Embora a cobertura da termoablação de tumor pulmonar e metástases pulmonares pelo plano de saúde não esteja prevista pela ANS, é possível ter acesso ao tratamento porque a Justiça entende o Rol como o MÍNIMO do que possui cobertura obrigatória.
“Você não deve pagar exames e tratamentos que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, é plenamente possível conseguir a cobertura na Justiça (...), basta que tenha boa recomendação médica”, indica o Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Centenas de decisões têm determinado a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS e a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estão descritos nessa lista, desde que sejam comprovadamente seguros e possuam boa recomendação médica.
É fundamental solicitar que forneçam a você a negativa por escrito. Além disso, tenha em mãos o relatório médico informando sobre a prescrição do tratamento e indicando que o procedimento deve ser realizado o quanto antes.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram a cobertura deste procedimento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.
Lembre-se que o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica englobam o MÍNIMO que os planos de saúde possuem obrigação de custear. A recomendação médica é soberana e deve ser respeitada pelo plano de saúde.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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