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Pacientes que recebem indicação médica para realizar a termoablação podem enfrentar negativas dos planos de saúde, especialmente sob a alegação de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A termoablação é um procedimento minimamente invasivo utilizado em diferentes condições clínicas, incluindo alguns tipos de tumores e nódulos, por meio da aplicação de calor diretamente na região afetada.
Embora o rol da ANS estabeleça referências para a cobertura obrigatória dos planos de saúde, a ausência do procedimento nessa lista não impede, por si só, a discussão do direito à cobertura em casos específicos.
O entendimento dos tribunais tem considerado fatores como a indicação médica, a necessidade clínica do paciente e as evidências científicas para o tratamento.
Portanto, diante da recusa ao custeio da termoablação, é importante compreender o que diz a legislação sobre a cobertura do procedimento, qual tem sido o entendimento da Justiça nesses casos e quais medidas podem ser adotadas com orientação jurídica adequada.
Neste artigo, você vai entender:
A termoablação é utilizada para destruir tecidos doentes por meio da aplicação de calor diretamente na região afetada.
A técnica, minimamente invasiva, costuma ser indicada em determinados casos de tumores, nódulos e outras alterações clínicas, principalmente quando há necessidade de um tratamento mais preciso e menos agressivo ao organismo.
O procedimento pode ser realizado por diferentes métodos, como radiofrequência, micro-ondas ou laser, sempre com o objetivo de provocar a destruição controlada das células-alvo.
Em muitos casos, a termoablação é guiada por exames de imagem, o que permite maior precisão durante a aplicação.
A termoablação tem sido utilizada em diferentes áreas da medicina, incluindo tratamentos relacionados a:
Entre as vantagens da termoablação estão a menor necessidade de internação prolongada, recuperação mais rápida e menor agressão aos tecidos saudáveis ao redor da área tratada.
O custo da termoablação pode variar significativamente conforme o tipo de procedimento realizado, a complexidade do quadro clínico, os materiais utilizados, o hospital escolhido e a região onde o tratamento será feito.
Nos procedimentos de termoablação para varizes, também chamados de endolaser ou ablação por radiofrequência da safena, os valores podem variar entre R$ 4.700 e R$ 12.500 por sessão ou por perna tratada. O preço depende da extensão das veias afetadas, da necessidade de procedimentos complementares e da estrutura hospitalar utilizada.
Já nos casos de ablação cardíaca para tratamento de arritmias, os preços da termoablação costumam ser mais elevados, podendo variar entre R$ 15.000 e R$ 40.000. Isso ocorre porque o procedimento envolve materiais de alto custo, como cateteres específicos, além de equipe especializada e internação hospitalar.
Em tratamentos oncológicos ou relacionados a tumores, como termoablação hepática, renal, pulmonar ou de tireoide, os valores podem ultrapassar R$ 50.000, especialmente quando o procedimento exige tecnologia avançada e materiais específicos.
Em alguns hospitais, os custos para a termoablação variam entre R$ 14.000 e R$ 53.000, sem incluir despesas adicionais, como honorários anestésicos.
Por isso, antes da definição do valor exato, normalmente são necessários exames, avaliação médica individualizada e análise do método mais adequado para cada paciente.
Diante do alto custo do procedimento, muitos pacientes buscam a cobertura da termoablação pelo plano de saúde, especialmente quando existe prescrição médica demonstrando a necessidade do tratamento.
Diante da indicação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com a termoablação.
Embora muitas operadoras neguem o custeio sob a alegação de que a termoablação não está prevista no rol da ANS ou de que o paciente não atende às Diretrizes de Utilização Técnica, essa justificativa não afasta automaticamente a possibilidade de cobertura.
Isso porque a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que as operadoras devem cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde.
E o entendimento jurídico aplicado é de que, havendo cobertura para a doença, o tratamento indicado pelo médico também pode ser exigido, desde que exista respaldo técnico e científico.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 passou a prever expressamente a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em determinadas situações.
A legislação estabelece que procedimentos não previstos na lista da agência reguladora podem ser autorizados quando houver comprovação de eficácia científica e recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
Desse modo, a indicação médica detalhada assume papel importante para demonstrar:
Por essa razão, pacientes que recebem negativa de cobertura para a termoablação podem buscar orientação jurídica para analisar se a recusa apresentada pelo plano de saúde está de acordo com a legislação e com o entendimento aplicado pelos tribunais em casos semelhantes.
Nos últimos anos, entidades médicas apresentaram à Agência Nacional de Saúde Suplementar pedidos de incorporação de diferentes modalidades de termoablação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que reúne referências de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Entre os procedimentos analisados estiveram:
Também houve proposta relacionada à inclusão de metástases hepáticas nas diretrizes do procedimento de ablação por radiofrequência e crioablação para câncer hepático.
Após os ciclos de atualização do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização Técnica, parte dessas incorporações não foi recomendada pela agência reguladora naquele momento.
E o que acontece é que, na prática, a ausência expressa da termoablação no rol da ANS costuma ser utilizada por algumas operadoras como justificativa para negar a cobertura do procedimento.
No entanto, após a publicação da Lei nº 14.454/2022, o rol passou a ter caráter exemplificativo. Isso significa que tratamentos não previstos expressamente na lista da agência podem ser discutidos quando houver indicação médica fundamentada e respaldo técnico-científico para o procedimento.
Por essa razão, a negativa de cobertura da termoablação não impede, por si só, a análise do caso com base na legislação, nas evidências científicas disponíveis e no entendimento aplicado pelos tribunais em situações semelhantes.
A cobertura da termoablação pode ser discutida mesmo quando o procedimento não está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou quando o paciente não se enquadra integralmente nas Diretrizes de Utilização Técnica estabelecidas pela agência reguladora.
A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não impede, por si só, a análise da cobertura, especialmente diante de evidências científicas relacionadas ao tratamento.
Isso porque a Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que existam critérios técnicos que demonstrem a eficácia do tratamento.
Portanto, quando há indicação médica detalhada justificando a necessidade da termoablação, a negativa de cobertura pode ser questionada, especialmente em situações nas quais o procedimento é considerado essencial para o tratamento da doença do paciente.
Em alguns casos, também pode ser discutida a realização do procedimento fora da rede credenciada, principalmente quando não houver estabelecimento apto a realizar a termoablação dentro da rede disponibilizada pela operadora.
Nos casos em que há negativa de cobertura da termoablação pelo plano de saúde, alguns documentos costumam ser importantes para a análise jurídica da situação e para uma eventual ação judicial.
Entre os principais documentos normalmente solicitados estão:
O relatório médico costuma ter papel relevante nesses casos, especialmente quando apresenta informações sobre a doença do paciente, os riscos da não realização do tratamento, a urgência do procedimento, tratamentos anteriores já realizados e os fundamentos técnicos que justificam a indicação da termoablação.
Confira, no modelo abaixo, como pode ser este relatório médico para a ação judicial:
Além disso, antes de qualquer medida judicial, é recomendável solicitar formalmente a cobertura do procedimento ao plano de saúde.
Em caso de negativa, o paciente pode pedir que a operadora apresente a justificativa por escrito, já que a informação clara sobre os motivos da recusa é um direito do consumidor.
Com esses documentos em mãos, um advogado especialista em plano de saúde poderá analisar se a negativa apresentada pela operadora está de acordo com a legislação, com o contrato firmado e com o entendimento aplicado pelos tribunais em situações semelhantes.
Essa avaliação jurídica individualizada é importante para verificar quais medidas podem ser adotadas em cada caso.
Nas ações judiciais envolvendo tratamentos de saúde, é comum que o processo seja apresentado com pedido de tutela de urgência, também conhecida como liminar.
Esse pedido é utilizado em situações nas quais o paciente necessita de uma análise mais rápida da Justiça em razão da urgência do tratamento indicado.
O tempo de análise de um pedido liminar, porém, pode variar conforme as características do caso, a documentação apresentada e o entendimento do juiz responsável pelo processo.
Em algumas situações, pedidos dessa natureza podem ser analisados nos primeiros dias após o ajuizamento da ação, principalmente quando há documentação médica consistente indicando urgência no início do tratamento.
Além disso, decisões judiciais já reconheceram a possibilidade de discussão da cobertura da termoablação mesmo diante de negativas fundamentadas em limitações contratuais, ausência no rol da ANS ou falta de rede credenciada apta à realização do procedimento.
Confira, abaixo, uma decisão que determinou que a termoablação fosse custeada pelo plano de saúde:
No entanto, cada processo possui particularidades próprias, razão pela qual a análise individualizada da documentação médica e contratual é fundamental para avaliar as medidas cabíveis em cada situação.
Não. Em ações judiciais envolvendo cobertura de tratamentos de saúde, não é possível garantir resultado ou afirmar que determinado processo seja uma “causa ganha”.
Cada caso possui características próprias, e a análise da possibilidade de discussão judicial depende de diversos fatores, como:
Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes envolvendo a cobertura da termoablação, isso não significa que todos os processos terão o mesmo desfecho.
Por essa razão, a orientação de um advogado especialista em plano de saúde pode ser importante para avaliar a documentação do caso, identificar os fundamentos jurídicos aplicáveis e esclarecer quais medidas podem ser discutidas judicialmente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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