Termoablação deve ser coberta pelos planos de saúde

Mesmo fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a termoablação deve ser coberta pelos planos de saúde.

O procedimento consiste, resumidamente, na punção de um equipamento com o objetivo de destruir nódulos através da aplicação de calor na região afetada. 

“O simples fato de estar fora do rol da ANS não significa que você não tenha direito a termoablação (custeada pelo seu plano de saúde)”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde. 

Sendo assim, caso seu plano de saúde tenha negado cobertura para a termoablação, saiba que é possível conseguir na Justiça a realização do tratamento.

Para que isso seja possível, é necessário ter ajuda de um advogado especialista em plano de saúde. 

Além disso, é preciso esclarecer em quais situações a cobertura da termoablação pode ser conseguida judicialmente e o que deve ser feito para que você tenha esse direito.

Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento, continue a leitura deste artigo e ententa:

• Por que os planos de saúde negam cobertura para termoablação?
• Qual é o posicionamento da Justiça sobre a cobertura do procedimento?
• Como conseguir na Justiça que o plano de saúde pague pela a termoablação?

Qual o posicionamento da ANS sobre a cobertura da termoablação?

No ano de 2020, a Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular propôs a incorporação no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) os seguintes procedimentos:

• Termoablação para tumores renais;
• Termoablação para nódulos benignos de tireóide;
• Termoablação para tumores de pulmão e metástases pulmonares;
• Termoablação para tumores ósseos malignos primários ou mestastáticos.

Além disso, a Sociedade Brasileira de Radiologia propôs a inclusão de metástases hepáticas na lista de condições de saúde da Diretriz de Utilização do procedimento:

• “Ablação por radiofrequência/crioablação do câncer primário hepático”.

No entanto, a incorporação desses tratamentos não foi recomendada após os ciclos de discussão que abordaram a atualização do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, que dispõem sobre procedimentos que possuem cobertura obrigatória.

Por isso, é comum os planos de saúde recusarem o custeio da termoablação, alegando não serem obrigados devido à ausência no Rol da ANS. Mas esta é uma conduta abusiva.

Mesmo fora do rol da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir a termoablação?

Sim, a termoablação deve ser coberta pelos planos de saúde mesmo que ainda não faça parte do Rol da ANS, ou então, que a indicação médica não preencha aos critérios estabelecidos pela ANS para que a cobertura seja obrigatória. 

A termoablação é um procedimento considerado novo e, nos últimos anos, tem sido utilizado no tratamento de uma série de patologias como: nódulo da tireoide, tumores do fígado, varizes e outras.

 “A termoablação é um procedimento mais moderno, mais recente e, bem por isso, ainda está fora do rol de procedimentos da ANS”, lembra o advogado Elton Fernandes. 

O Rol da Agência Nacional de Saúde, responsável por regular e fiscalizar a atuação da saúde suplementar no país, apresenta o mínimo que um plano de saúde deve cobrir, e não tudo. 

Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças (Código CID) seja coberta, bem como seus respectivos tratamentos.

Desse modo, se você possui indicação médica para realizar a termoablação para uma determinada doença e o seu plano de saúde oferece cobertura para essa patologia, não é justificável que o custeio do tratamento correspondente seja negado.

Portanto, havendo recomendação médica para a termoablação, o plano de saúde deve cobri-la. Inclusive, se não tiver rede credenciada para que você realize o procedimento, a operadora deverá pagar pela realização do tratamento em estabelecimento fora da rede. 

Quais são os documentos requisitados para ingressar com a ação judicial?

Para que seja possível ingressar com uma ação judicial visando a cobertura da termoablação pelo plano de saúde, é necessário que haja uma prescrição médica, um laudo detalhando seu quadro de saúde e a necessidade do procedimento.

Confira, no modelo abaixo, como pode ser este relatório médico para a ação judicial:

Além disso, antes de qualquer coisa, você deve solicitar a cobertura ao plano. Caso haja uma negativa, peça uma justificativa formal. Lembre-se: é seu direito receber do plano de saúde uma explicação para que o tratamento seja negado. 

Quanto tempo leva para que a Justiça decida que a termoablação deve ser coberta?

As ações judiciais de saúde, geralmente, são elaboradas com pedido de liminar. Por essa razão, é importante apresentar um relatório médico detalhado, atestando a necessidade e a urgência em conseguir que a termoablação deve ser coberta pelos planos de saúde. 

“Esse tipo de ação judicial é elabora com liminar e a liminar pode permitir que você faça esse procedimento, custeado integralmente pelo plano de saúde, logo no início do processo. Não raramente, a Justiça tem analisado as liminares em 48 horas”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde. 

Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Confira, abaixo, uma das inúmeras decisões judiciais que já permitiram aos pacientes que a termoablação fosse custeada pelo plano de saúde:

Sob a alegação de que o hospital requisitado não possui cobertura contratual, a operadora de saúde negou o custeio do procedimento. No entanto, a Justiça ainda assim entendeu pela obrigatoriedade de cobertura.

Dá para dizer que essa ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da termoablação pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >