O advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes afirma que o plano de saúde Sul América deve pagar pelo medicamento tofacitinibe, desde que haja prescrição médica e que o remédio seja registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O tofacitinibe, conhecido comercialmente como Xeljanz, é um medicamento prescrito regularmente para o tratamento de pacientes acometidos por doenças como artrite reumatoide, artrite psoriática, espondilite anquilosante e colite ulcerativa.
Considerado um remédio de alto custo, frequentemente, seu fornecimento é negado pelo plano de saúde Sul América. Para justificar essa negativa, a operadora alega que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que se configura como um remédio de uso domiciliar.
Caso você esteja nessa situação e necessite esclarecer algumas dúvidas de como conseguir acionar a Justiça nessas circunstâncias, acompanhe este artigo para entender:
Neste artigo a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde responde essas e outras dúvidas e esclarece quais as obrigações dos planos de saúde e os direitos dos segurados. Clique no botão abaixo para continuar a leitura!
É importante saber que o Rol de Procedimentos da ANS é atualizado de 2 em 2 anos, o que faz com que ele não seja fiel aos procedimentos e tratamentos mais recentes.
Considera-se que o plano de saúde não pode deixar de prover o tratamento mais adequado à melhora do quadro clínico do paciente, ainda que aquela terapia não conste ainda no Rol da ANS, por isso recorrentemente a Justiça condena que o plano de saúde Sul América deve pagar pelo medicamento tofacitinibe.
Segundo o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, o médico, muitas vezes pela sua experiência, com o que se chama medicina baseada em evidências, tem conhecimento sobre a eficácia daquele medicamento no tratamento de uma doença que não está na bula.
Certamente. Não há motivos para que a Justiça não decida a seu favor. De acordo com a explicação dada pelo advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, só podem ser considerados de uso domiciliar (cujo custeio pode ser negado pelo plano) medicamentos simples, cuja falta não envolva riscos de morte do paciente.
“A Justiça tem entendido que os planos de saúde não podem se esquivar da cobertura desse tipo de medicamento, mesmo sendo de uso domiciliar mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS”, afirma Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Sendo assim, medicamentos como analgésicos e anti-inflamatórios se encaixam na legalidade dessa negativa. Por outro lado, o plano de saúde Sul América deve pagar pelo medicamento tofacitinibe. Veja a decisão a seguir:
Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Pedido de tutela de urgência com objetivo de compelir a ré a fornecer, liminarmente, medicamento oral para tratamento de grave doença intestinal. Indeferimento pelo mm. Juízo "a quo". Recurso de agravo de instrumento interposto pelo autor. Pretensão recursal acolhida. Requisitos previstos no artigo 300 do ncpc (lei n° 13.105/2015) presentes. Plausibilidade do direito alegado. Medicamento pretendido ("Xeljanz") que substitui as drogas anteriores ministradas em ambiente hospitalar e que vinham sendo custeadas pela agravada. Risco de dano irreparável consistente na gravidade da doença que acomete o agravante, cujo avanço pode levar à perda da função intestinal, fato a impossibilitar a espera da instrução processual. Decisão reformada para conceder a tutela de urgência, nos moldes postulados. Recurso provido.
Observe que, ainda que o tofacitinibe esteja substituindo um tratamento hospitalar com outras medicações, e o paciente vá completar seu tratamento em casa, a Justiça condena o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Segundo o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, o plano de saúde Sul América deve pagar pelo medicamento tofacitinibe desde que haja prescrição médica e registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
No Brasil, o registro sanitário na Anvisa é utilizado para verificar a legalidade da prescrição de algum medicamento. Esse registro tem data de validade e é considerado pela Justiça em suas decisões.
A prescrição médica também é amplamente considerada, pois, para a Justiça, cabe ao médico decidir qual é o melhor tratamento já que, por meio da avaliação do quadro clínico do paciente, ele tem a competência para optar pela melhor terapia para cada caso.
Xeljanz (tofacitinibe) e coronavírus
O medicamento tofacitinibe também tem sido avaliado no tratamento de pacientes com COVID-19. Um estudo francês relatou que a utilização do medicamento reduziu “significativamente” a proporção de pacientes que tiveram de ser internados em unidades de terapia intensiva ou morreram.
Para ingressar com a ação judicial de forma a garantir que a Justiça condene o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento tofacitinibe, você deve apresentar basicamente: a prescrição médica do Tofacitinibe, a negativa por escrito do plano de saúde Sul América, os comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades quitadas e a cópia do contrato com a operadora de saúde Sul América, caso seja possível.
Desse modo o seu advogado especialista em planos de saúde conseguirá rapidamente uma liminar que garanta o acesso ao tofacitinibe. Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Veja aqui:
O advogado especialista em planos de saúde é um profissional que atua em ações que têm o objetivo de garantir que os planos de saúde cubram medicamentos, cirurgias, exames e demais procedimentos de saúde que, de forma ilegal e abusiva, constantemente negados pelos planos de saúde.
Além disso, o profissional também possui experiência na revisão de reajuste abusivo do plano de saúde, que frequentemente são responsáveis por aumentar de forma excessiva o valor da mensalidade.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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