A Justiça entende que a Sul América deve custear Zoladex. No entanto, muitos segurados do plano de saúde enfrentam uma situação muito difícil ao ter negada a cobertura para o medicamento em questão.
O Zoladex 3,6 mg é indicado para o tratamento de câncer de próstata passível de manipulação hormonal; câncer de mama passível de manipulação hormonal, em mulheres em pré e perimenopausa; endometriose; e controle de leiomioma uterino.
Além disso, é utilizado como adjuvante à cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea durante a cirurgia, contribui com a diminuição da espessura do endométrio utilizado antes da ablação (remoção) endometrial e também bloqueia a hipófise na preparação para a superovulação, no casos de fertilização assistida.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que a negativa do convênio ao Zoladex é ilegal. Segundo ele, a obrigação do cobertura do Zoladex decorre da lei, que assegura que este tipo de remédio seja custeado pelo plano de saúde ao paciente sempre que houver indicação médica.
Não importa o tipo de contrato, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, todos os planos de saúde devem cobrir este tipo de medicamento. Portanto, se você recebeu a recusa do plano de saúde Sul América ao fornecimento do Zoladex, saiba que é possível conseguir através da Justiça que o convênio seja obrigado a custear o medicamento a você.
Quer saber como lutar por seu direito? Neste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você encontrará todas as orientação para ingressar com a ação judicial e garantir o tratamento com o Zoladex:
A principal justificativa do plano de saúde Sul América para negar a cobertura do Zoladex é de que este remédio não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, vale lembrar que o rol da ANS é uma lista exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, não do máximo. Por isso, Elton Fernandes destaca que a cobertura contratual não está limitada ao rol, ainda mais porque sua atualização ocorre a cada dois anos e não consegue acompanhar o surgimento de novas terapias.
Segundo o advogado, a Sul América deve custear Zoladex porque este medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Saúde Sanitária), o que torna sua cobertura contratual obrigatória.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica.
Outro motivo alegado pelo convênio para recusar o custeio deste medicamento é quando o médico o indica para tratamento de doença não prevista em sua bula (off-label).
Segundo Elton Fernandes, o entendimento da Justiça é de que cabe ao médico o conhecimento técnico-científico para a prescrição do tratamento mais adequado ao paciente, não devendo o plano de saúde interferir na conduta médica.
A Justiça pacificou entendimento de que os convênios não podem negar a cobertura do tratamento de doença prevista contratualmente e que a Sul América deve custear Zoladex.
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, diversas decisões judiciais confirmam que a negativa do plano de saúde Sul América ao fornecimento deste medicamento é ilegal e afronta a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Elton Fernandes relata que muitas sentenças já garantiram o fornecimento do Zoladex a pacientes, totalmente custeado pelo plano de saúde Sul América. Confira um exemplo:
APELAÇÃO. Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais – Parcial procedência – Negativa de cobertura a medicamento Zoladex – Abusividade – Ausência de previsão no rol da ANS – Irrelevância – Previsão contratual de cobertura para a patologia – Caráter exemplificativo do rol da ANS – Plano de saúde que não pode negar a cobertura de medicamento sob esse fundamento, sob pena de violação ao art. 47, do CDC – Existência de expressa indicação médica quanto ao melhor medicamento a ser utilizado para tratamento da moléstia do segurado – Injusta privação de assistência médica que culminou em agravamento da aflição e angústia do paciente enfermo – Ilicitude da conduta da operadora.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes orienta que providencie dois documentos fundamentais: a recusa do plano de saúde por escrito e o relatório médico detalhado.
“O médico deverá contar sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer a urgência que há para você acessar este tratamento”, descreve.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito à Saúde, que conheça as particularidades do setor e saiba manejar a ação de modo que você tenha sucesso e obtenha rapidamente o medicamento de que necessita.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Conforme o advogado as ações judiciais que pedem a liberação de medicamentos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma decisão provisória que pode garantir ao paciente o acesso ao Zoladex no início do processo. Veja mais no vídeo:
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Lute pelo seu direito, seja para garantir a cobertura do medicamento Zoladex pelo plano de saúde ou então para exigir o ressarcimento de valores que você tenha gasto com o tratamento após a negativa indevida do plano de saúde.
A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua há muitos anos com esse tipo de ação. Nossos especialistas também podem ajudá-lo em ações contra o SUS e seguradoras, casos de erro médico e odontológico e em casos de reajuste abusivo dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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