Faça sua Pesquisa
Uma dúvida comum entre pacientes que recebem prescrição para o uso do Zometa® (ácido zoledrônico) é se o plano de saúde ou o SUS (Sistema Único de Saúde) fornece esta medicação.
Por se tratar de um medicamento de alto custo - o preço da caixa de Zometa 4 mg com 1 frasco-ampola pode ultrapassar R$ 2 mil -, o tema costuma gerar questionamentos.
E a boa notícia é que, em diversas decisões, a Justiça tem confirmado que o plano de saúde e o SUS (Sistema Único de Saúde) devem fornecer Zometa (ácido zoledrônico).
Em diversas decisões judiciais, tem sido reconhecido o dever do plano de saúde e do SUS de fornecer o Zometa (ácido zoledrônico), já que o medicamento possui registro na Anvisa desde 2010.
A seguir, entenda em quais situações esse fornecimento pode ser exigido, por que ocorrem negativas e como é o posicionamento da Justiça sobre o tema.
O Zometa tem como princípio ativo o ácido zoledrônico, que faz parte do grupo de medicamentos denominado bisfosfonatos. Eles são altamente potentes e atuam, especificamente, nos ossos.
O ácido zoledrônico, por exemplo, é um dos mais potentes inibidores da reabsorção óssea osteoclástica conhecidos.
Por isso, em bula, o Zometa é indicado para:
O Zometa (ácido zoledrônico) é um medicamento de alto custo, , cujo preço pode variar entre R$ 975 e R$ 2.076,30 para a apresentação de 4 mg/100 ml.
O fato de o tratamento ter preço elevado não afasta a obrigação de cobertura pelos planos de saúde, desde que haja prescrição médica e o medicamento possua registro na Anvisa.
Em decisões recentes, o entendimento dos tribunais tem sido o de que o custo da medicação, por si só, não é motivo legítimo para recusa de cobertura.
Em regra, os planos de saúde devem garantir a cobertura do tratamento com Zometa (ácido zoledrônico) quando houver prescrição médica fundamentada na ciência.
Isto porque este remédio tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura contratual obrigatória.
Essa obrigação se aplica a diferentes tipos de contratos - individuais, coletivos ou empresariais - e a todas as operadoras que atuam no país, já que a cobertura está prevista na legislação que regula os planos de saúde.
Acesse nosso blog e confira mais temas relacionados!
Os planos de saúde costumam negar o fornecimento do Zometa (ácido zoledrônico) sob a justificativa de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
No entanto, esse argumento tem sido afastado pelos tribunais, uma vez que o rol representa apenas a cobertura mínima obrigatória. Quando há prescrição médica e registro na Anvisa, a jurisprudência reconhece que o medicamento deve ser fornecido.
Em decisões recentes, a Justiça tem reforçado que a definição do tratamento cabe ao médico assistente, não à operadora do plano.
Confira, a seguir, um exemplo disso:
Apelação - Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Autora em tratamento de câncer de mama e que, em razão do uso prolongado do medicamento Anastrozol, desenvolveu fraqueza nas pernas, com a redução da densidade óssea do fêmur - Negativa de cobertura do medicamento prescrito pela oncologista para tratamento desta sequela (Zometa) - Medicação não prevista no rol da ANS – Irrelevância - Prescrição que compete ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde – Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Desarrazoabilidade da conduta da ré que agravou o estado de aflição da segurada já debilitada - Entendimento reiterado da Corte Superior acerca da ocorrência dos danos morais – Quantum arbitrado em R$ 5.000,00, que se revela adequado ao caso e não deve ser revisto - Não provimento.
Note que, na decisão acima, o magistrado considerou a ausência do Zometa no rol da ANS irrelevante. Além disso, reforçou que a prescrição do tratamento compete ao médico especialista que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde.
Mesmo em casos de uso off label, o Zometa (ácido zoledrônico) pode ser fornecido pelo plano de saúde.
Há decisões judiciais que analisaram a cobertura do Zometa para condições não previstas na bula, considerando que o critério de prescrição deve ser médico e que a legislação prevê a cobertura de medicamentos registrados na Anvisa.
Veja, a seguir, uma decisão em que a Justiça determina o fornecimento do remédio para uma doença que não consta em sua bula:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de tumor maligno com medicamentos FASLODEX e ZOMETA Sentença de parcial procedência. Recurso das partes. Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre medicamentos off label (uso experimental). Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento de quimioterapia. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência da Súmula 95, desta Corte. Adesivo que se bate pela fixação de indenização a título de danos morais. Indenização que não se aplica ao caso. Sucumbência inteiramente a cargo da ré, em respeito ao princípio da causalidade. Recurso da autora parcialmente provido, negando-se provimento ao da ré.
Decisões judiciais indicam que, em diversos casos, a negativa de fornecimento do medicamento Zometa (ácido zoledrônico) pelos planos de saúde pode ser considerada inadequada, especialmente quando há prescrição médica comprovando a necessidade do tratamento.
Confira uma sentença favorável ao paciente que recebeu a recomendação de uso deste medicamento:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por materiais e morais. Recusa da operadora do plano de saúde em custear o medicamento Zometa prescrito pelo médico da autora. Inadmissibilidade. Medicamento auxiliar no tratamento oncológico. Condenação da ré a custear o medicamento e a reembolsar as despesas respectivas já realizadas pela autora. Incidência da Súmula 95 do TJSP. Dano moral. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Sucumbência integral da ré. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Em casos de negativa de fornecimento pelo plano de saúde, decisões judiciais indicam que a Justiça pode ser acionada para avaliar a cobertura do Zometa (ácido zoledrônico), inclusive por meio de um pedido de liminar.
A documentação que normalmente fundamenta essas ações inclui registro médico detalhando a necessidade do tratamento e comprovantes relacionados ao plano de saúde, mas cada caso é analisado individualmente pelo Judiciário.
O parecer do médico assistente é considerado relevante nas decisões judiciais, e a cobertura de medicamentos de alto custo depende da análise de cada caso concreto.
Não há um prazo fixo para a análise dessas ações, mas é comum que sejam avaliadas em 2 ou 3 dias, especialmente quando envolvem pedidos de liminar.
Essa medida acelera a análise do processo e, se deferida, pode permitir o recebimento da medicação em poucos dias após o início da ação.
O tempo exato, contudo, pode variar conforme cada caso, dependendo das particularidades do processo e da avaliação do juiz.
Não é possível afirmar que se trata de “causa ganha”. As chances de sucesso variam conforme as particularidades de cada caso, já que existem diversas variáveis que podem influenciar o resultado da ação.
Embora existam decisões favoráveis em casos semelhantes, a análise concreta de cada situação é essencial para entender as possibilidades de êxito em um processo judicial.
Sim, é possível obter o Zometa pelo SUS. Caso o medicamento não seja fornecido pelo sistema público, a Justiça pode determinar que o SUS disponibilize a medicação.
A solicitação pelo SUS requer algumas etapas específicas: o relatório médico deve indicar que não há outro medicamento fornecido pelo sistema público que produza os mesmos efeitos que o ácido zoledrônico ou justificar por que as alternativas não são viáveis.
Além disso, é necessário comprovar que não há condições financeiras de custear o medicamento por conta própria.
Essas informações ajudam a orientar o processo para solicitar o fornecimento do Zometa pelo sistema público de saúde.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
