Entenda como funciona a cobertura do medicamento Zostide (acetato de abiraterona) pela Unimed
Se você tem prescrição médica, saiba que o plano de saúde Unimed deve fornecer Zostide (acetato de abiraterona) e, caso se recuse, uma ação judicial pode garantir a cobertura. Como o medicamento tem registro sanitário, deve ser fornecido pela operadora.
“Não se abata se seu plano de saúde recusou um medicamento essencial ao seu caso clínico, seja esse medicamento qual for. A grande questão é que este medicamento deve ter registro sanitário na Anvisa”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes.
O registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é requisito previsto em Lei. Portanto, quando o plano de saúde nega o medicamento a você, está agindo de forma ilegal e abusiva. Por isso, é possível acionar o tribunal para o custeio de Zostide 250 mg.
E, no restante deste artigo, você encontrará todas as orientações sobre como conseguir essa medicação através da Justiça. Além disso, saberá como é o processo que pode obrigar a Unimed a custear um medicamento de alto custo, como Zostide (acetato de abiraterona), utilizado no tratamento de câncer de próstata.
Entenda:
Imagem de Michal Jarmoluk por Pixabay
Em uma busca rápida por "acetato de abiraterona preço" pela internet, descobre-se que esse é um medicamento de alto custo. Isto porque o preço do Zostide gira em torno dos R$ 10 mil, impossibilitando que muitos pacientes tenham acesso ao tratamento.
Nesses casos, os pacientes acabam recorrendo ao plano de saúde. Porém, os convênios médicos costumam negar o fornecimento alegando, por exemplo, uso off label (fora da bula), cláusula contratual que exclui a cobertura e ausência do medicamento no rol da ANS. O que é completamente ilegal.
Medicamentos devem ser fornecidos pelos planos de saúde desde que tenham registro pela Anvisa. Esse é um parâmetro determinado na legislação.
E o Zostide (acetato de abiraterona) tem registro sanitário. Portanto, o plano de saúde Unimed deve fornecê-lo sempre que houver recomendação médica.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça é que o medicamento, como este, por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa, não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, afirma Elton Fernandes.
Muitas vezes, o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, também, o paciente não se enquadra nas suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) ou que o tratamento é off label (fora da bula).
Em bula, o Zostide é indicado para casos de:
Há muitas justificativas que o plano de saúde pode recorrer para recusar o Zostide (acetato de abiraterona), e a ausência do medicamento no rol da ANS é uma delas. Porém, o rol da ANS não cobre tudo aquilo que é possível de ser custeado pelo convênio. Por isso, não deve ser empecilho para que a Unimed forneça Zostide.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Essa é a principal razão para que o acetato de abiraterona deva ser fornecido pela Unimed mesmo fora do rol da ANS. Inclusive, há a possibilidade de a Justiça decidir pela concessão de uma liminar, para que o medicamento seja fornecido de forma urgente, já que liminares são analisadas em até 48 horas.
Entenda melhor como funciona uma ação liminar contra plano de saúde:
Um dos principais fatores que pesam nas sentenças judiciais é a prescrição médica, porque o plano de saúde não pode interferir na decisão do médico. Isso quer dizer que, se o médico prescreveu o medicamento, deve ser fornecido pela operadora de saúde.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O que você precisa, nesse caso, é que o seu médico lhe forneça um bom relatório clínico, comprovando a necessidade e a urgência da medicação. Além disso, é essencial consultar um advogado especialista em plano de saúde.
Também é importante que o paciente tenha em mãos a negativa do plano de saúde por escrito. Esse documento comprovará que o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) está agindo de forma ilegal ao recusar o fornecimento do acetato de abiraterona. Veja a seguir, um exemplo de negativa de custeio:
Solicitação de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) CN 003 - Sem cobertura contratual
São Paulo, 20/01/2021
Prezado Prestador/Segurado(a),
Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para ZOSTIDE 500 MG 2 CP DIA, VO - USO CONTINUO A PARTIR DE 20/1/21 , vimos, por meio desta, apresentar os seguintes esclarecimentos: Após análise do pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista não haver cobertura contratual para o referido procedimento, conforme Cláusula Contratual de Exclusão de Cobertura. Ressaltamos que, conforme determina a Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS, os contratos firmados antes de 01 de janeiro de 1999 poderão ser adaptados à Lei nº 9.656/98, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carência. Com a adaptação, o plano passará a ter as coberturas previstas no Rol de Procedimentos da ANS. Segurado: Para mais informações, entre em contato com a nossa Central de Atendimento 24 Horas através do telefone que consta no verso de seu cartão de identificação ou, no caso de solicitação de reanálise, com um dos canais de atendimento da Ouvidoria, no prazo máximo de 2 dias úteis.
Atenciosamente.
Há diversos casos como esse na Justiça, portanto o paciente não deve se preocupar. A ação é rápida e segura para garantir o acetato de abiraterona pela Unimed.
