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Receber uma negativa de cobertura para lente intraocular é uma situação comum para quem precisa realizar a cirurgia de catarata ou outro procedimento que exige o uso do material.
Embora essa recusa cause dúvidas e apreensão, o tema já foi amplamente discutido pela Justiça, que tem construído entendimento relevante sobre quando a cobertura é devida.
Mesmo que a lente específica indicada pelo médico não conste nominalmente no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), isso não encerra a análise.
Isto porque o rol funciona como referência básica, e as decisões judiciais costumam avaliar o contexto clínico e o vínculo entre a prótese e o procedimento.
A indicação de lente intraocular costuma acompanhar casos de catarata e outras alterações que comprometem a visão. Assim como a cirurgia, a necessidade do material depende da avaliação médica, e a cobertura costuma ser discutida a partir disso.
Para quem enfrenta a negativa de cobertura do plano de saúde, geralmente surgem perguntas como:
Continue a leitura para informar-se mais sobre o tema!
A lente intraocular é um dispositivo utilizado para substituir o cristalino natural do olho quando ele perde sua transparência ou não funciona adequadamente.
Ela é implantada durante cirurgias oftalmológicas, especialmente na de catarata, para restaurar a qualidade da visão.
O objetivo da lente é melhorar o foco das imagens, corrigindo problemas como catarata, miopia, astigmatismo ou hipermetropia, dependendo do modelo recomendado pelo médico.
Por isso, a indicação geralmente ocorre quando o paciente apresenta perda visual significativa ou quando a cirurgia é necessária para evitar maior comprometimento da visão.
Existem diferentes tipos de lentes intraocular, e a escolha leva em conta fatores como o quadro clínico, a evolução da doença e a avaliação do oftalmologista.
Em muitos casos, a lente é essencial para garantir o sucesso da cirurgia e recuperar a capacidade visual com mais precisão.
O custo de uma lente intraocular no Brasil em 2025 varia conforme o tipo e a tecnologia utilizada. Lentes monofocais costumam ter valores entre R$ 800 e R$ 2.500 por olho, sendo a opção mais básica e geralmente indicada para casos simples de catarata.
Lentes tóricas, que corrigem astigmatismo, têm preço médio de R$ 2.000 a R$ 4.000, enquanto lentes multifocais, que permitem visão de perto e longe, podem variar entre R$ 4.000 e R$ 7.000.
Já as lentes multifocais tórics ou premium chegam a custar entre R$ 7.000 e R$ 12.000 ou mais. Existem também lentes fácicas (ICL), normalmente voltadas a procedimentos eletivos e de alta tecnologia, cujo preço varia de R$ 18.000 a R$ 25.000 por olho.
Apesar do valor elevado de algumas lentes, a cobertura pelo plano de saúde pode ser discutida judicialmente quando a lente é prescrita pelo médico e considerada essencial ao procedimento indicado, como cirurgias de catarata ou casos de perda visual significativa.
Diante da recomendação médica fundamentada, é possível buscar a cobertura da lente intraocular pelo plano de saúde.
A Lei 14.454/2022, validada pelo STF (Supremo Tribunal Federal), estabeleceu critérios que permitem a cobertura de procedimentos fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que atendam a requisitos técnico-científicos e contem com recomendação fundamentada do profissional que acompanha o paciente.
Na prática, isso significa que o rol deixou de ser uma lista taxativa, e a discussão passou a considerar se há evidências que sustentem a indicação da lente, especialmente em quadros como catarata ou outras condições que comprometam a visão.
Por isso, o relatório médico detalhado continua sendo um dos elementos mais importantes, já que demonstra a necessidade do material e suas finalidades terapêuticas no caso concreto.
Decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mostram que, em muitos casos, os tribunais reconhecem a possibilidade de cobertura da lente intraocular quando ela é indicada pelo médico e está diretamente relacionada ao tratamento da doença já coberta pelo contrato.
Em situações envolvendo o SUS, também há entendimentos que garantem o acesso ao material necessário para preservação ou recuperação da saúde visual.
Veja, a seguir, um exemplo de decisão em que o TJ-SP considera irrelevante o fato de o material indicado não constar no rol da ANS:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de lentes intraoculares importadas necessárias a cirurgia de catarata. Irrelevância do material não constar do rol da ANS. Listagem que é referência básica, não taxativa. Recusa de cobertura indevida. Material inerente ao procedimento cirúrgico. Enunciado nº 22 da 3ª Câmara de Direito Privado. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Astreintes. Insurgência contra o valor da multa. Medida coercitiva apta a impor o cumprimento da medida judicial. Valor da multa excessivo. Redução da multa total, com base no art. 537, § 1º do CPC/2015, para R$ 50.000,00. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Além de determinar a cobertura da lente intraocular, há decisões judiciais que já possibilitaram o ressarcimento de valores desembolsados para a aquisição das lentes, como nos dois casos a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Negativa da operadora de autorizar tratamento ocular e implantação de lente intra-ocular em cirurgia de catarata, ao argumento de não haver cobertura contratual – Moléstia cuja cobertura é assegurada pelo plano – Exclusão de cobertura do material integrante da cirurgia que configura abusividade – Súmula 93 deste Tribunal e jurisprudência desta Corte – Autora que pagou o procedimento às suas expensas – Danos materiais devidos – Direito da beneficiária ao reembolso da despesa realizada – Decisão que compele a operadora a cobrir as despesas decorrentes do tratamento e a reparação por danos materiais, mantida. Apelo não provido
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Pretensão de ressarcimento dos valores desembolsados para aquisição de duas lentes intraoculares para realização de cirurgia de catarata. Sentença de parcial procedência para declarar a nulidade de cláusula que excluía a cobertura às próteses, determinar a ré o reembolso dos valores demonstrados para aquisição das lentes pelo autor (R$4.400,00) a título de danos matérias, e danos morais arbitrados em R$8.000,00. (...) Recusa injustificada. Relatório médico esmiuçado detalhando e especificando a imprescindibilidade da prótese para consecução da cirurgia. A recusa na liberação acaba por inviabilizar o próprio procedimento cirúrgico coberto contratualmente. O plano de saúde deveria custear os materiais necessários a cirurgia, não o fazendo, necessário o reembolso dos valores demonstradamente custeados pelo autor. Danos Morais. Recusa injustificada. O contrato de saúde está sujeito às regras do CDC e deve ser interpretado da maneira mais benéfica ao consumidor. Obrigação incontroversa de fornecer procedimento. Fixação adequada dos danos morais em R$ 8.000,00, com a incidência de correção monetária pela Tabela Prática de Débitos Judiciais do TJSP a partir da prolação do acórdão e juros de mora a correr do evento danoso, nos termos das Súmulas 362 e 54 do Superior Tribunal de Justiça. Recurso improvido.
Neste próximo caso, a Justiça determinou a cobertura da lente intraocular pelo SUS:
MANDADO DE SEGURANÇA. Hipótese dos autos em que o impetrante necessita de cirurgia para implante de lentes intraoculares (Superflex 920H Asférica), uma vez que é portador de alto astigmatismo e alta miopia, além de ter sido diagnosticado, recentemente, com catarata. Cabimento. Direito à saúde. Artigo 196, da Constituição Federal que legitima o respeito ao direito subjetivo material à saúde, nele compreendido o fornecimento de medicamentos. Sentença mantida. REEXAME NECESSÁRIO DESACOLHIDO E RECURSO VOLUNTÁRIO NÃO PROVIDO.
As decisões mencionadas anteriormente mostram que os tribunais têm analisado de forma favorável pedidos envolvendo a cobertura da lente intraocular, especialmente quando há recomendação médica bem fundamentada. Ou seja, diante de uma negativa, é possível buscar a via judicial para que o caso seja avaliado.
Existem diversos modelos de lentes intraoculares disponíveis no mercado, e muitas vezes a indicação médica recai sobre um material diferente daquele fornecido pela operadora.
Por isso, é importante que o relatório clínico descreva de maneira detalhada por que a lente recomendada é a mais adequada ao quadro do paciente.
Esse relatório pode ser emitido tanto por profissional da rede credenciada quanto por médico de confiança do paciente, desde que apresente justificativas técnicas claras sobre a necessidade do procedimento e o tipo de lente indicado para a condição visual.
Em situações urgentes, o juiz pode analisar o pedido liminarmente, permitindo que o tratamento seja autorizado no início do processo. No entanto, esse tipo de medida depende da documentação apresentada e da urgência demonstrada no caso concreto.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo também a este vídeo.
Nenhuma ação judicial pode ser tratada como “causa ganha”. As chances reais de êxito só podem ser avaliadas a partir da análise completa da documentação médica, do contrato e das circunstâncias específicas de cada caso, já que diversos fatores influenciam o resultado de um processo nessa área.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, isso não substitui a necessidade de uma avaliação individualizada. Cada processo possui particularidades, e somente a análise técnica do caso concreto poderá indicar quais são as possibilidades de sucesso.
As informações apresentadas aqui refletem entendimentos que aparecem com frequência na Justiça, mas não substituem uma orientação jurídica personalizada. Para entender como esses elementos se aplicam à sua situação, é importante buscar uma avaliação profissional que considere todos os detalhes do seu caso.
A cobertura pode variar conforme o contrato, mas decisões judiciais reconhecem que materiais essenciais ao procedimento, mesmo quando importados, podem ser custeados. A recomendação médica tem peso importante na análise.
O rol da ANS funciona como referência mínima. Após a Lei 14.454/2022 e o entendimento do STF, tratamentos fora da lista podem ser analisados caso a indicação médica seja fundamentada.
Sim, o relatório médico é fundamental. Ele deve explicar a necessidade da cirurgia, justificar o tipo de lente indicado e demonstrar por que aquele modelo é o mais adequado ao quadro clínico.
Quando há negativa e o paciente custeia o material, existem decisões que determinam reembolso, desde que comprovada a necessidade clínica e o vínculo com o procedimento coberto.
Em situações em que a demora possa prejudicar o paciente, o juiz pode analisar pedidos liminares no início da ação. Cada caso é avaliado conforme a documentação apresentada.
Sim. Havendo indicação médica e necessidade comprovada, o SUS pode ser acionado judicialmente para permitir o acesso ao material necessário ao procedimento.
Modelos diferenciados podem ser analisados conforme a indicação do profissional de saúde e o contrato. O relatório clínico detalhado é essencial nesses casos.
A operadora pode indicar alternativas, mas a escolha deve considerar a avaliação técnica do médico responsável e o impacto da lente adequada no resultado da cirurgia.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
