Medicamentos para quimioterapia, entre outras patologias, são frequentemente negados pelo plano de saúde sob diversas justificativas abusivas pelos planos de saúde. O paciente que precisa de um medicamento e teve negado o tratamento deve imediatamente recorrer à Justiça para conseguir o remédio através de uma ação judiical que será elaborada pedido de liminar.
Os planos de saúde devem arcar com medicamento indicado pelo médico, mesmo que não haja indicação na bula para tratamento da doença. Quando o tratamento convencional se mostrar ineficaz, bem como abusivas as cláusulas contratuais que restringem o acesso do segurado à terapia prescrita.
Confira mais uma decisão:
Agravo de Instrumento. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento. Tratamento de câncer no pâncreas. Procedimento de quimioterapia e fornecimento e medicamento. Recusa sob a alegação de se cuidar de medicamento experimental. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art. 5º da Constituição Federal) - Precedentes desta Corte – Súmulas 95 e 102 do TJSP – Tutela de urgência mantida. Provimento reversível. Recurso desprovido.
A jurisprudência (entendimento dos juízes) reconhece amplamente que a negativa de cobertura é indevida, não podendo a operadora limitar a cobertura do tratamento, uma vez que quem define o melhor tratamento é o médico do paciente e qualquer tentativa de interferência da operadora na escolha do melhor tratamento é considerada abusiva e ilegal pelo Poder Judiciário.
A própria Anvisa reconhece o direito de uso medicamentos off label, compreendendo que, muitas vezes, embora não haja indicação em bula, a comunidade médica e científica sabe que seu uso é eficaz em alguns outros tipos de tratamento.
"O fato de ser um uso não reconhecido em bula não tira do paciente o direito ao tratamento, mesmo que algo do gênero estiver escrito em contrato, já que a lei sempre irá prevalecer sobre o contrato", diz o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, também professor de Direito da Saúde do curso de pós-graduação da Escola Paulista de Direito.
Todavia, em sede de direitos do paciente, a interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade.
Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, temos que a utilização do medicamento Abraxane e Gemzar não pode ser negada.
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