A cobertura do medicamento de alto custo acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde NotreDame pode ser obtida judicialmente, caso a solicitação de fornecimento feita pelo paciente tenha sido negada em um primeiro momento.
Em bula, o acalabrutinibe 100 mg é indicado para o tratamento de pacientes com linfoma de células do manto que receberam pelo menos uma terapia prévia e para pacientes com leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de pequenas células.
“Este medicamento é registrado pela Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Sendo assim, ainda que o medicamento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a Lei garante o fornecimento da medicação. Portanto, negá-lo se torna uma prática ilegal e abusiva.
Entenda neste artigo quais os seus direitos como paciente e consumidor. Continue a leitura e acompanhe a explicação sobre a cobertura de acalabrutinibe pelo plano de saúde.
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Não, o rol da ANS não pode interferir na cobertura do medicamento acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde NotreDame por um simples motivo: nenhuma norma ou contrato pode ser considerado superior à Lei.
“O rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
O acalabrutinibe foi incluído no rol da ANS, mas apenas para tratamento de pacientes adultos com:
Sendo assim, sempre que é indicado para tratamentos que divergem dessas especificações, os planos de saúde se recusam a fornecer o acalabrutinibe. Mas, de acordo com a lei, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para buscar o fornecimento do tratamento.
A Justiça costuma ser favorável aos consumidores, garantindo a cobertura de acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde NotreDame.
Os tribunais consideram o registro da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a prescrição médica.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar. Não conhecimento. Descumprimento do ônus do artigo 1.016, inciso IV, do Código de Processo Civil. Irrelevância. Questão que não impediu o estabelecimento adequado do contraditório nesta sede. Instrumentalidade das formas. Agravo conhecido. II. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Acalabrutinib (Calquence) ao autor. Irresignação. Afastamento. III. Probabilidade do direito. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por Linfoma Não-Hodgkin. Negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se revela abusiva por ora. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. IV. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Veja: no caso acima, a decisão reforça a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS, ressalta a “probabilidade do direito” e destaca que o tratamento com acalabrutinibe se mostra necessário à recuperação da saúde do paciente.
Observe que o paciente está em tratamento contra o linfoma não-Hodgkin, doença que não está descrita na bula do acalabrutinibe. Entende-se que mesmo os tratamentos off label devem ser cobertos pelos planos de saúde.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Caso a cobertura do acalabrutinibe (Calquence) pelo plano de saúde NotreDame tenha sido negada, é recomendável exigir que forneça um documento que contenha a razão pela qual a operadora se negou a custear o tratamento.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse medicamento a você”, aconselha.
Ao comprovar que o paciente possui urgência em iniciar o tratamento, a Justiça pode conceder uma liminar - decisão provisória (que pode ou não se tornar definitiva no final do processo) que obriga o plano de saúde a custear o medicamento rapidamente.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Lembre-se que a cobertura do medicamento acalabrutinibe pelo plano de saúde está respaldada pela Lei. Porém, infelizmente, a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS somente acontece por meio de uma ação judicial. Portanto, lute pelo seu direito!
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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