Ácido zoledrônico pelo plano de saúde Hapvida: entenda como!

A cobertura de ácido zoledrônico (Aclasta®) pela Hapvida pode ser obtida judicialmente, caso a solicitação tenha sido negada, ainda que a ANS não preveja o custeio da medicação.

A Justiça tem considerado, como se pode confirmar nas sentenças judiciais mais comuns, que o plano de saúde deve pagar o tratamento de pacientes que necessitam de ácido zoledrônico 5 mg/100 ml, já que o medicamento tem registro sanitário na Anvisa.

RESUMO DA NOTÍCIA:

Para que serve o ácido zoledrônico? Qual a orientação da bula?
Qual o posicionamento da ANS sobre esse medicamento?
Por que o plano de saúde Hapvida nega o ácido zoledrônico?
Como são as sentenças dadas pela Justiça nesses casos?
O que determina a Lei em relação ao custeio do ácido zoledrônico?
Quais procedimentos são importantes para entrar com a ação?

Entenda agora, com a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, como as decisões mais comuns da Justiça e a legislação do setor se posicionam sobre o custeio de ácido zoledrônico pela Hapvida.

Para que serve o ácido zoledrônico? Qual a orientação da bula?

Segundo sua bula, o ácido zoledrônico (pode ser encontrado pelo nome comercial Aclasta®) está indicado para os seguintes casos:

Tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa para reduzir a incidência de fraturas do quadril, vertebrais e não vertebrais e para aumentar a densidade mineral óssea;
Prevenção de fraturas clínicas após fratura de quadril em homens e mulheres na pós-menopausa;
Tratamento para aumentar a densidade óssea em homens com osteoporose;
Tratamento e prevenção de osteoporose induzida por glicocorticoides;
Prevenção de osteoporose em mulheres com osteopenia na pós-menopausa;
Tratamento da doença de Paget do osso.

O medicamento pode ser encontrado em embalagens contendo 1 frasco de 5mg/100ml de solução para aplicação intravenosa.

Qual o posicionamento da ANS sobre esse medicamento?

Em 2021, com a atualização do seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar anunciou a incorporação do ácido zoledrônico, desde que preencha a Diretriz de Utilização Técnica (DUT): indicado para o tratamento da Doença de Paget.

Por que o plano de saúde Hapvida nega o ácido zoledrônico?

Os planos de saúde, em geral, para negar a cobertura de medicamentos como o ácido zoledrônico, costumam alegar:

que o medicamento não está descrito no rol da ANS;
que a indicação médica não preenche a DUT da ANS;
que o medicamento foi indicado para uso off label (fora da bula).

Porém, essas justificativas não costumam ser levadas em conta pela Justiça: muitas decisões consideram que as diretrizes da ANS acabam limitando o acesso dos consumidores aos medicamentos prescritos, cuja escolha cabe apenas ao medicamento que acompanha o paciente.

Como são as sentenças dadas pela Justiça nesses casos?

É comum que a Justiça entenda que a Hapvida deve fornecer o ácido zoledrônico. Os juízes consideram as justificativas do plano de saúde irrelevantes, uma vez que o medicamento foi prescrito pelo médico e está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Procedente. Preliminar de cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento antecipado do mérito. Cabimento. Art. 335 do CPC. Negativa de cobertura. Tratamento por meio de pulsoterapia intravenosa com ACLASTA. Remédio de uso ambulatorial. Alegação de não inclusão no rol da ANS. Irrelevância. Cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente. Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Art. 47 do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Contrato que prevê atendimento ambulatorial. Cobertura obrigatória, nos termos.

Na verdade, o plano de saúde não pode interferir na decisão do médico sobre o tratamento do paciente. Portanto, a sentença acaba sendo favorável ao segurado, que recebe o custeio da medicação. Isso quer dizer que você precisa ter uma prescrição médica bastante detalhada.

O que determina a Lei em relação ao custeio do ácido zoledrônico pela Hapvida?

Para exigir que o plano de saúde Hapvida custeie o ácido zoledrônico, a Justiça considera um critério fundamental: o registro sanitário do medicamento no Brasil pela Anvisa.

“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

Dessa forma, como há registro pela Anvisa, o medicamento ácido zoledrônico deve ser coberto pelo plano de saúde Hapvida, ou por qualquer convênio médico, desde que o segurado apresente a indicação médica do tratamento.

Quais procedimentos são importantes para entrar com a ação?

Você deve ter em mãos dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde Hapvida em custear o ácido zoledrônico por escrito e a indicação de uso do medicamento por meio de um bom relatório médico.

“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça por escrito as razões pela qual negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, orienta Elton Fernandes.

O relatório deve fazer a prescrição do ácido zoledrônico, além de descrever seu quadro clínico de forma detalhada, seu histórico de saúde e tratamentos anteriores, caso haja. Com isso, será possível entrar com um pedido de liminar, que pode ser analisada em 48 horas.

Todos os planos de saúde, Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro devem fornecer a medicação.