É comum que o que possui prescrição médica fique em dúvida se o medicamento Aclasta deve ser pago pela Amil. Muitas ações judiciais têm determinado que o plano tem o dever de pagar pela medicação, ainda que ele tenha se recusado a fornecê-la.
Os pacientes que necessitam da medicação podem acionar a Justiça sempre que houver uma negativa do plano de saúde, para que o tribunal obrigue a operadora (como a Amil) a custear o ácido zoledrônico.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Entenda, nesse artigo, por que e como a Justiça determina o custeio do ácido zoledrônico pela Amil, para que você possa acessar o tratamento de que necessita.
O medicamento Aclasta deve ser pago pela Amil e demais planos de saúde que possuam previsão de cobertura ambulatorial. A negativa de cobertura pode ser considerada ilegal e abusiva pela Justiça.
O grande critério utilizado pela Justiça a fim de exigir que os planos de saúde forneçam o ácido zoledrônico (Aclasta 5 mg/100 ml) é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, afirma Elton Fernandes.
Para a Justiça, vale a prescrição médica. E, é importante destacar: não é relevante se o medicamento foi indicado para um tratamento off label (sem previsão em bula) ou por um profissional que não é credenciado ao plano de saúde.
Não. A cobertura do ácido zoledrônico está prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar apenas para o tratamento de pacientes com Doença de Paget. No entanto, o medicamento também é indicado para outros tratamentos, como:
Mesmo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não prevejam a cobertura do seu tratamento, saiba que é seu direito, assegurado pela Lei, ter acesso ao medicamento.
Sim. Há inúmeras decisões judiciais determinando o fornecimento da medicação. Acompanhe, a seguir, duas decisões que estabelecem o custeio do ácido zoledrônico pelo plano de saúde:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Procedente. Preliminar de cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento antecipado do mérito. Cabimento. Art. 335 do CPC. Negativa de cobertura. Tratamento por meio de pulsoterapia intravenosa com ACLASTA. Remédio de uso ambulatorial. Alegação de não inclusão no rol da ANS. Irrelevância. Cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente. Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Art. 47 do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Contrato que prevê atendimento ambulatorial.
Cobertura obrigatória, nos termos.
Nessa primeira decisão, a Justiça não considera relevante a alegação do sobre a não inclusão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), assim como ocorre também neste segundo exemplo:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento Aclasta - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Pretensão de reembolso dos valores consoante previsão contratual - Inadmissibilidade - Obscuridade dos critérios contratuais utilizados para cálculo deste - Ofensa ao CDC
Percebemos, em ambas as decisões, que as justificativas do plano não são aceitas, e que o custeio do ácido zoledrônico deve ser feito pelo plano de saúde (seja Amil ou outro convênio médico), porque o plano não pode interferir na escolha de tratamento do médico assistente.
O rol da ANS apresenta a cobertura mínima e obrigatória dos planos de saúde. No entanto, o rol é inferior a Lei, que determina o fornecimento de medicações registradas na Anvisa pelos planos de saúde. Sendo assim, não pode ser utilizado como alegação para negar a cobertura, tampouco limitar os tratamentos prescritos.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, sempre frisa que o segurado não deve se preocupar com o tempo que a ação pode levar para determinar que o Aclasta deve ser pago pela Amil, porque o custeio pode ser determinado via liminar.
“Não se preocupe com o tempo que a ação judicial vai levar, já que esta liminar pode garantir, desde logo, o acesso ao ácido zoledrônico”, garante Elton Fernandes.
Isso quer dizer que, antes do final do processo, é possível que a Justiça determine o custeio do ácido zoledrônico pela Amil. Portanto, peça ao seu advogado que ingresse com o pedido de liminar para que você possa conseguir o acesso a medicação mais rapidamente.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
O tribunal, após o pedido de concessão da liminar pelo advogado, costuma deferir a ordem em 72 horas. Isso significa que Amil terá que fornecer o ácido zoledrônico muito rapidamente ao segurado.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, afirma o advogado Elton Fernandes.
É importante que você tenha em mãos a prescrição médica detalhada e a negativa do plano por escrito, que é um direito do paciente. A prescrição médica deve relatar seu quadro clínico, tratamentos já realizados, a urgência em iniciar o medicamento e possíveis consequências caso o tratamento seja atrasado.
Muitos pacientes têm o receio de sofrer algum tipo de consequência junto ao plano por ter movido a ação judicial. Porém isso, na realidade, não ocorre. O acesso ao medicamento é um direito seu, e a Lei está ao seu lado. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes:
“Ninguém deve ter receio de processar o seu plano de saúde acreditando que terá o seu contrato cancelado ou que será perseguido, porque nada disso acontece na prática. É seu direito acionar a Justiça e lutar por aquilo que a lei garantiu”, acrescenta o especialista em saúde.
Procure ajuda especializada e mova a ação judicial. Há inúmeras ações como essa nos tribunais, garantindo ao paciente o acesso ao ácido zoledrônico pela Amil e por outros convênios médicos. É sempre importante consultar um especialista e se informar sobre o seu caso.
A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde está preparada para auxiliá-lo em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
