A Justiça tem considerado, como se pode confirmar no histórico jurídico da área, que o medicamento Aclasta (ácido zoledrônico 5 mg/100 mL) deve ser fornecido pela Unimed a seus beneficiários que possuem indicação médica para esse tipo de tratamento.
O medicamento é indicado para tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa, para reduzir a incidência de fraturas do quadril, para aumentar a densidade mineral óssea, prevenção de fraturas clínicas após fratura de quadril na pós-menopausa.
Também é indicado em bula para aumentar a densidade óssea em homens com osteoporose, tratamento e prevenção de osteoporose induzida por glicocorticoides, prevenção de osteoporose em mulheres com osteopenia na pós-menopausa, tratamento da doença de Paget do osso.
Apesar desse histórico a favor do paciente, a operadora insiste em negar a cobertura ao medicamento sob o argumento de não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)? Acompanhe a leitura deste artigo e saiba:
O segurado deve ter acesso ao melhor tratamento para o seu quadro de saúde. Entenda, na leitura deste artigo com orientações de um advogado especialista em plano de saúde, como a Justiça pode garantir o custeio do Aclasta pela Unimed, conforme sua indicação médica.
Os planos de saúde, incluindo a Unimed, aproveitam-se que muitos medicamentos não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou não preenchem suas Diretrizes de Utilização Técnica para recusar a solicitação do segurados.
A ANS decidiu, com a atualização do rol em 2021,, pela incorporação do ácido zoledronico para o tratamento da Doença de Paget no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. No entanto, o Rol da ANS e suas Diretrizes não podem limitar a cobertura do medicamento, pois são inferiores à Lei.
“Diz a lei que, sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, afirma Elton Fernandes.
Por esse motivo, mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou fora de suas Diretrizes, é possível lutar na Justiça para garantir que o Aclasta (ácido zoledrônico) deve ser fornecido pela Unimed.
De modo algum. A legislação da saúde obriga o plano de saúde a cobrir os tratamentos necessários à recuperação do quadro clínico de seus usuários. Leve em consideração a determinação a seguir:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Procedente. Preliminar de cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento antecipado do mérito. Cabimento. Art. 335 do CPC. Negativa de cobertura. Tratamento por meio de pulsoterapia intravenosa com ACLASTA. Remédio de uso ambulatorial. Alegação de não inclusão no rol da ANS. Irrelevância. Cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente. Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Art. 47 do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Contrato que prevê atendimento ambulatorial. Cobertura obrigatória, nos termos
A decisão judicial entende que o que importa é que “cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente” e não se o remédio será ministrado no hospital ou fora dele ou se está descrito ou não no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Não. As categorias vigentes dos planos de saúde não interferem no seu direito de cobertura, uma vez que, tendo o “pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento”, já é obrigatório que o plano de saúde Unimed deva custear o Aclasta em qualquer modalidade de plano contratada. Veja:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento Aclasta - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Pretensão de reembolso dos valores consoante previsão contratual - Inadmissibilidade - Obscuridade dos critérios contratuais utilizados para cálculo deste - Ofensa ao CDC
Diz a lei que, para que seja caracterizado o dano moral é “necessário provar a conduta, o dano e o nexo causal.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO - ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 5MG/100ML (ACLASTA). NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO - HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVEM OBSERVAR O § 2º DO ARTIGO 85 DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Negativa de fornecimento de medicação - ácido zoledrônico 5mg/100ml (aclasta). Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo STJ. Ademais, a falta de menção ao exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal.
Por outro lado, em certos casos, o dano moral é presumido – “DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA”, ou seja, que não depende da comprovação do abalo psicológico que o paciente sofreu, como se vê na decisão judicial acima observada.
Então, é possível que a Justiça, além de garantir que o Aclasta (ácido zoledrônico) deve ser fornecido pela Unimed ao usuário, também seja condenado por danos morais causados.
É fundamental que você apresente um relatório médico detalhado sobre o seu quadro clínico, indicando a prescrição médica e a urgência em iniciar o tratamento. Após a solicitação do plano, caso a cobertura seja negada, solicite uma justificativa com as razões para essa negativa.
Em seguida, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares. A liminar é uma decisão provisória que, se eventualmente deferida, pode possibilitar ao paciente o acesso ao medicamento indicado ainda no início do processo.
Confira, no vídeo abaixo, uma explicação mais detalhada sobre a ação com pedido de liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do aclasta pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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