O medicamento afatinibe deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco a todo segurado que tiver prescrição médica para o tratamento com a medicação. Esse é o entendimento da Justiça que, em inúmeras decisões, considerou abusiva a negativa do plano de saúde.
O afatinibe é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão metastático não-pequenas células com mutação do gene receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR). O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, orienta que, em caso de negativa de cobertura é possível ingressar com uma ação judicial.
Mas, antes de ingressar com uma ação judicial para garantir que o plano de saúde Bradesco, ou de outra operadora de saúde, seja obrigado a pagar pelo medicamento, é preciso entender:
Para saber essas respostas e entender melhor como funciona uma ação judicial contra planos de saúde, clique no botão abaixo a acompanhe mais um artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!
A Justiça entende que o afatinibe deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco, mas, as justificavas do plano para negar a cobertura estão relacionadas ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de ser um utilizado em âmbito domiciliar.
De acordo com a ANS, o afatinibe deve ser custeado quando indicado como tratamento de primeira linha para pacientes adultos com câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC) com histologia de adenocarcinoma, localmente avançado ou metastático, com mutações no receptor do fator de crescimento epidermóide (EGFR), não tratados previamente com inibidores da tirosina quinase do EGFR.
Em 2020, durante reuniões sobre a atualização do Rol e suas Diretrizes Técnicas, a ANS decidiu por não incorporar o medicamento quando indicado para o tratamento adultos com câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC), com histologia escamosa, localmente avançado ou metastático, em progressão após o tratamento com quimioterapia baseada em platina.
No entanto, o advogado Elton Fernandes explica que todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecido por todos os planos de saúde, incluindo o Bradesco. O advogado ressalta que o Rol da ANS é apenas exemplificativo e traz o mínimo que os planos de saúde devem fornecer.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, conclui.
Sendo assim, mesmo que o medicamento que você necessita não faça parte do Rol da ANS, ou então, que a sua indicação médica não atenda aos critérios determinados pela ANS, é seu direito ter acesso ao afatinibe pelo plano de saúde.
A Justiça entende que o afatinibe deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco e o especialista Elton Fernandes confirma que é possível encontrar diversas ações judiciais que garantiram a pacientes em tratamento contra o câncer de pulmão o acesso ao medicamento.
Veja, a seguir, exemplo de sentença que reconhece abusividade na negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento:
Prescrição dos medicamentos denominados Giotrif (Afatinib) – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pelo requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura
A decisão reconhece a prescrição médica ao remédio diante do quadro de saúde do paciente e ressalta a “prevalência do princípio ao acesso à saúde”. Note também que a Justiça desconsidera o fato de ser um medicamento de uso domiciliar.
Veja: medicamentos de uso essencial, como é o caso do afatinibe, não podem ter a cobertura negada, ainda que sejam utilizados fora dos ambientes ambulatorial e hospitalar. Havendo prescrição médica e registro na Anvisa, a cobertura é obrigatória.
Segundo o advogado Elton Fernandes, é preciso providenciar dois documentos principais para ingresso na Justiça a fim de garantir que o afatinibe deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco: a negativa do convênio e a prescrição médica.
“Com o relatório clínico e com a negativa do plano de saúde por escrito, que é seu direito exigir, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, porque ele poderá manejar uma ação judicial com pedido de liminar”, defende
Elton Fernandes.
Não se preocupe com uma possível demora da Justiça em obrigar o seu plano de saúde a pagar pelo afatinibe. O juiz leva em conta o relatório médico e a urgência do paciente em iniciar o tratamento. Por essa razão, a liminar é deferida logo no início do processo.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, garante o advogado.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Com a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde e liminares, além de garantir a cobertura de medicamentos como o afatinibe, é possível conseguir a realização de cirurgias e exames que foram negados pelos planos de saúde, bem como a revisão de reajustes abusivos.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde e SUS, processos em caso de erro médico e odontológico, ações contra seguros, casos de reajuste abusivo, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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