Sendo um medicamento de alto custo, o afatinibe tem sido recusado pelos planos de saúde (incluindo a Prevent Senior) quando o segurado solicita seu custeio sem preencher às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Nessa situação, você poderá acionar o plano de saúde na Justiça e obter acesso ao remédio de forma rápida e segura. Veja agora como é possível obter o afatinibe pela Prevent Senior de forma rápida através da liminar, ainda que o seu tratamento seja realizado em regime domiciliar.
O afatinibe (cujas dosagens são de 40mg ou 50 mg) pode chegar a custar mais de R$ 6.100,00. Por isso, o segurado geralmente necessita do seu custeio pelo plano de saúde (seja Prevent Senior ou qualquer outro) quando o médico o indica para o seu tratamento.
O Giotrif® (nome comercial) é indicado em bula para adultos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), do tipo adenocarcinoma avançado ou metastático com uma ou mais alterações no receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), não tratados previamente com inibidores da tirosina quinase do EGFR.
A ANS determina cobertura obrigatória do afatinibe para câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC), com histologia de adenocarcinoma, localmente avançado ou metastático, com mutações no receptor do fator de crescimento epidermóide (EGFR), não tratados previamente com inibidores da tirosina quinase do EGFR.
Sendo assim, entre as alegações mais recorrentes estão o não preenchimento dos critérios estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a ausência de previsão contratual e a indicação de uso off label, ou seja, não prevista na bula. Porém, essas alegações são consideradas ilegais e abusivas pela Justiça.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o tratamento desse medicamento”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
O tribunal acaba obrigando o plano de saúde Prevent Senior a custear o afatinibe, ainda que sem preencher aos critérios da ANS, porque essas justificativas são consideradas, na maioria dos casos, abusivas de acordo com o que determina a legislação do setor.
A Justiça costuma dar relevância à prescrição médica, porque só o médico é capaz de escolher o melhor tratamento. Portanto, se o remédio não consta no Rol da ANS ou esse tratamento não se encaixa em suas DUT, ainda é possível obrigar a Prevent Senior a custear o afatinibe.
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurado diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão (câncer no pulmão). Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Afatinibe/Girotrif. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o medicamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura medicamento para tratamento de câncer que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência.
Podemos ver que a Justiça considera descabida a negativa de custeio, uma vez que a “prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente”. Ou seja, é plenamente viável ingressar na Justiça e obter uma decisão favorável.
Para a Justiça, não importa se a operadora é Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, pois todas devem fornecer a medicação.
A legislação em vigor, segundo Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, determina o custeio de medicamentos que têm registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Conforme orienta Elton Fernandes, com o relatório clínico e com a negativa do plano de saúde por escrito, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, porque ele poderá manejar uma ação judicial com pedido de liminar.
Geralmente, a Justiça analisa e concede uma liminar em prazos de até 48 horas. Então, peça que seu médico indique em seu relatório a urgência do acesso ao medicamento, enfatizando seu estado de saúde e os riscos que você corre ao não fazer uso do medicamento.
Ainda tem dúvidas? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e atua em casos de erro médico e odontológico, reajuste abusivo, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, entre outros.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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