A Justiça tem condenado a operadora Sul América Saúde a cobrir o medicamento Alectinibe, cujo nome comercial é Alecensa, a pacientes com prescrição médica para seu uso.
Segundo a bula, o alectinibe é indicado para:
Porém, é comum as operadoras, como a Sul América Saúde, se recusarem a custear este medicamento de alto custo para tratamentos diferentes do que está na bula.
As principais justificativas para a recusa são de que é um tratamento experimental ou de que não há previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, a Justiça tem confirmado, em inúmeras decisões, que a negativa ao alectinibe (Alecensa) é ilegal.
Isto porque, havendo recomendação médica com respaldo técnico-científico, é dever do plano de saúde fornecer a medicação, ainda que seja para uso off label ou para tratamento não incluído no rol da ANS.
E, neste artigo, Elton Fernandes, que é advogado especialista em plano de saúde, ressalta que é possível exigir judicialmente a cobertura para o alectinibe, sempre que o paciente apresentar uma boa justificativa médica para o tratamento.
Para quem deseja entender melhor como obter o medicamento alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde Sul América ou qualquer outro plano de saúde, a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo respondendo:
Clique no botão abaixo para continuar a leitura e conhecer seus direitos sobre a obtenção do medicamento alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde Sul América!
Imagem de Freepik
Agora que você sabe que o plano de saúde Sul América tem que fornecer o alectinibe (Alecensa), deve estar se perguntando: afinal, por que os planos de saúde se negam a cobrir a medicação, mesmo sabendo que a Justiça é favorável aos segurados?
Uma das principais justificativas dos planos de saúde para negarem o fornecimento do alectinibe é a ausência do tratamento no rol da ANS. Mas, saiba que essa alegação é indevida.
Em 2020, a ANS promoveu discussões sobre a atualização de seu rol, que lista a cobertura mínima prioritária dos planos de saúde.
Com a entrada de um novo Rol de Procedimentos em 2021, o alectinibe passou a ter cobertura obrigatória para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK).
Porém, para todas as outras possibilidades de tratamento com o alectinibe, as operadoras se recusam a custear o medicamento.
No entanto, segundo o advogado Elton Fernandes, mesmo que a sua indicação de uso do alectinibe não esteja prevista pela ANS, há inúmeras decisões judiciais que consideram ilegal a negativa de cobertura sob este argumento.
Isto porque, segundo a Lei dos Planos de Saúde, se existe evidência científica de benefício do tratamento para o caso concreto, o rol da ANS pode ser superado e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento.
Veja o que diz Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Sim. Havendo recomendação médica em acordo com a medicina baseada em evidências, é dever do plano de saúde Sul América cobrir o medicamento alectinibe (Alecensa), ainda que não haja indicação em bula ou previsão para o tratamento no rol da ANS.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a lei, que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta o advogado.
O especialista também destaca que o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, alterando aspectos como a dosagem e o tipo de medicação.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta.
É possível encontrar diversas decisões judiciais que corroboram com a orientação do advogado Elton Fernandes de que o plano de saúde Sul América deve fornecer o alectinibe aos segurados, sempre que houver indicação médica.
Confira um exemplo, a seguir:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Custeio de medicamento (Alectinibe - ALECENSA 150 mg) para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Recurso da operadora de saúde. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Obrigação de fornecer medicamento que está em acordo com as determinações da lei.
Na decisão transcrita acima, fica clara a obrigação do plano de saúde em fornecer o medicamento alectinibe ao segurado, que apresentou uma boa prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento, mesmo que o alectinibe não estivesse previsto no rol da ANS para o caso.
Além disso, o medicamento alectinibe não pode ser considerado experimental, pois já possui registro na Anvisa e respaldo da ciência.
Vale lembrar, ainda, que a indicação de uso para tratamentos fora da indicação da bula é considerada legal, porque apenas o médico pode indicar precisamente qual tratamento é o mais adequado.
De acordo com a urgência do paciente, em até 48 horas é possível obter uma análise da Justiça sobre a solicitação de cobertura do alectinibe pelo plano de saúde.
Isto é possível porque este tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que antecipa uma análise provisória do pleito.
E, se o juiz entender pelo direito do paciente, pode permitir que ainda no início do processo o plano de saúde Sul América seja obrigado a fornecer o alectinibe (Alecensa).
Veja o que diz o advogado Elton Fernandes a respeito da liminar:
“Nesses tipos de caso, a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça. Não raramente, a Justiça analisa casos de quimioterapia, por exemplo, em 48 horas”, relata.
A liminar é uma decisão que tem caráter provisório, visando resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes explica o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve fornecer alectinibe aos segurados. No entanto, é fundamental que o processo apresente dois documentos: um relatório clínico detalhando o caso e a negativa de cobertura formal do plano de saúde.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.
O relatório, inclusive, deve ressaltar os riscos que você corre caso não use o medicamento. O fato de ser um medicamento de alto custo e de uso domiciliar não é relevante, assim como a indicação de uso off label, ou seja, para um tratamento não previsto na bula.
Para obter êxito em um processo judicial contra a Sul América ou qualquer outra operadora, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem feita e bem fundamentada”, afirma Elton Fernandes.
O advogado especializado em ações contra planos de saúde poderá ajudá-lo a obter o medicamento alectinibe pelo seu plano de saúde, ou então exigir que a empresa devolva os valores que você gastou com a aquisição do medicamento, após a negativa indevida de cobertura.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Alecensa (alectinibe) pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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