Como realizar Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde

Apesar da insistência das operadoras em recusar a cobertura para a Aterectomia Rotacional com Rotablator®, você tem direito de realizar esse procedimento pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada

Os segurados de convênios têm direito de ter o custeio da Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde sempre que o procedimento for recomendado pelo médico. Mas o que ocorre, geralmente, é que os pacientes com doenças cardíacas que recebem indicação para realizar este tipo de cirurgia recebem a recusa de cobertura por parte das operadoras.

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que a negativa é abusiva e contraria a lei que possibilita o custeio desse procedimento médico pelo convênio. Nesse sentido, Elton Fernandes ressalta que é plenamente possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a custear a Aterectomia Rotacional com Rotablator®.

Quer saber como? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde - e descubra como lutar por esse direito. Autor de vários processos que já possibilitaram a segurados de convênios médicos realizar a Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde, Elton Fernandes explica tudo o que você precisa saber sobre a cobertura deste procedimento. Confira!

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O que é a Aterectomia Rotacional com Rotablator®?

2. Por que é comum a recusa da Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde?

3. Como fica esse caso após a decisão da Justiça acerca do “rol taxativo”? A decisão do STJ pode afetar esse tipo de caso?

4. O que possibilita a cobertura da Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde?

5. O que é preciso para conseguir a autorização para realizar a Aterectomia Rotacional através da Justiça?

6. A Justiça costuma demorar muito para analisar esse tipo de ação?

O que é a Aterectomia Rotacional com Rotablator®?

A Aterectomia Rotacional com Rotablator® é um sub-procedimento realizado dentro da Angioplastia Coronariana, indicado para os casos em que a obstrução coronária é muito endurecida devido a calcificação acentuada, o que dificulta a dilatação da artéria apenas com o cateter balão. Desse modo, utiliza-se o Rotablator®, um tipo de cateter que, em sua ponta, possui uma oliva de diamante que, ao girar rapidamente, fragmenta a placa que obstrui a artéria coronária. Permitindo, assim, o implante de stent no local.

Por que é comum a recusa da Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde?

A principal justificativa usada pelos planos de saúde para negar o custeio da Aterectomia Rotacional com Rotablator® é a de que este procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.

Entretanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que a justificativa é ilegal e demonstra uma conduta abusiva por parte das operadoras de saúde. Isto porque, o fato de um procedimento cirúrgico não constar no rol da ANS, não tira a obrigação do convênio de cobri-lo sempre que houver recomendação médica fundamentada, como é o caso da Aterectomia Rotacional com Rotablator®.

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Isto porque, embora o rol da ANS tenha sido declarado como taxativo pelo STJ (Supremo Tribunal de Justiça), não significa que pode ser usado para  limitar o acesso dos pacientes a tratamentos essenciais para sua melhora clínica, como é o caso em questão.

“Significa, apenas, que o Rol de Procedimentos da ANS é a cobertura prioritária dos planos de saúde. Porque, mesmo quando eles dizem que é taxativo, admite-se que outros tantos tratamentos, exames e procedimentos fora do rol da ANS continuam podendo ser cobertos pelos planos de saúde”, reforça Elton Fernandes.

Elton Fernandes lembra, ainda, que a lista da ANS é atualizada a cada dois anos e não consegue acompanhar o surgimento das novas tecnologias e avanços na área da saúde. Além disso, apesar do pedido das sociedades médicas para inclusão dos novos procedimentos em seu rol, a ANS deixa de fora importantes tratamentos, mesmo com evidências científicas e certificações internacionais.

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar insiste em não incluir em seu rol procedimentos mais modernos, quer sejam aqueles minimamente invasivos ou até aqueles via uma técnica robótica”, relata o advogado.

Segundo Elton Fernandes, um dos motivos é a grande pressão das operadoras de saúde pela não inclusão destes procedimentos e tratamentos mais modernos, já que também são mais caros, como é o caso da Aterectomia Rotacional com Rotablator®. Contudo, Elton Fernandes afirma que a Justiça tem decidido, em diversas sentenças, que é direito do consumidor obter tratamentos mais modernos, ainda que fora do rol de procedimentos da ANS.

Como fica esse caso após a decisão da Justiça acerca do “rol taxativo”? A decisão do STJ pode afetar esse tipo de caso?

Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.

Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.

Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:

O que possibilita a cobertura da Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde?

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que se o contrato do plano de saúde cobre a doença, deve cobrir também todos os exames, procedimentos e tratamentos recomendados pelo médico para melhora clínica do paciente.

E vale ressaltar que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) devem ser cobertas pelas operadoras e seus respectivos tratamentos.

"Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei. Portanto, sempre que o médico estiver investigando uma doença ou mesmo buscando o tratamento de uma doença já instalada no organismo do paciente, o plano de saúde deve custear o procedimento indicado, ainda que tal procedimento não esteja no rol de procedimentos da ANS”, ressalta.

Além disso, Elton Fernandes lembra que, segundo o Código de Defesa do Consumidor, qualquer restrição que coloque o consumidor em situação de desvantagem excessiva deve ser considerada nula. Ou seja, se lei determina a cobertura de todas doenças listadas no Código CID e seus respectivos tratamentos, mas o plano de saúde estabelece como regra cobrir apenas o que está no rol da ANS, essa regra é nula perante a lei e o mesmo pode ser obrigado, através de uma ação judicial a custear o procedimento.

“O paciente que precisa do procedimento e tiver negado este direito pelo plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e, ainda, mesmo que o paciente já tenha custeado tal procedimento, será possível requisitar na Justiça o ressarcimento do valor", afirma Elton Fernandes.

O que é preciso para conseguir a autorização para realizar a Aterectomia Rotacional através da Justiça?

Para conseguir a autorização da Justiça para realizar a Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo judicial. São eles:

• Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
• Prescrição médica: peça que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico e a justificativa para a realização da Aterectomia Rotacional com Rotablator®. Peça que ele explique, detalhadamente, as razões pelas quais este procedimento mais moderno é o melhor tratamento para o seu caso clínico.
• Negativa do plano de saúde por escrito: é seu direito exigir que o convênio forneça a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico por escrito.

Depois de providenciar esses documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar adequadamente perante a Justiça.

“Fale sempre com um advogado especialista no tema. Procure um profissional que esteja habituado a lidar com casos como este, porque isso pode facilitar, bastante, o trâmite da ação judicial”, recomenda o advogado Elton Fernandes.

A Justiça costuma demorar muito para analisar esse tipo de ação?

Não, isto porque esse tipo de ação é feito com pedido de liminar que, se deferido, pode possibilitar a você o direito de realizar a Aterectomia Rotacional com Rotablator® ainda no início do processo. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, relata que, apesar de não haver um prazo determinado para a análise dos processos, os juízes costumam dar prioridade para as ações feitas com pedido de liminar.

“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente a realização desse procedimento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a custear o procedimento”, detalha o advogado.

Segundo Elton Fernandes, não raramente, os juízes costumam analisar os pedidos de liminar relacionados à área da saúde em 48 horas, devido à urgência que os pacientes têm de receber os tratamentos médicos.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da Aterectomia Rotacional com Rotablator® pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.