A cobertura de atezolizumabe (Tecentriq) pelo plano de saúde é direito de todo paciente que possui indicação para utilizar esse medicamento de alto custo. E, caso o fornecimento seja negado, existe a possibilidade de obter judicialmente o tratamento.
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas - eu poderia até dizer milhares - de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Sendo assim, mesmo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não preveja a cobertura obrigatória do atezolizumabe, o fornecimento não deve ser negado pelo plano de saúde.
E é sobre isto que trataremos neste artigo. Continue a leitura para entender:
Acompanhe, a seguir, a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, e saiba mais detalhes sobre como é possível obter a cobertura desse e de outros medicamentos pelo seu plano de saúde.
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De modo geral, a cobertura do medicamento atezolizumabe (Tecentriq) pelo plano de saúde deve ser obrigatória sempre que o paciente apresentar recomendação médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
É isso que determina a Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como critério para a cobertura de medicamentos o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a certificação científica para o tratamento.
Portanto, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, que lista a cobertura prioritária dos planos de saúde, é possível buscar o fornecimento do atezolizumabe.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Em bula, o atezolizumabe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com:
Além dessas indicações, médicos podem identificar a eficácia do medicamento para outros tratamentos, chamados de off label (fora da bula), como é o caso do atezolizumabe para sarcoma de partes moles, por exemplo. E, mesmos nesses casos, deve haver a cobertura do Tecentriq pelo plano de saúde.
Existe a possibilidade de mover uma ação judicial para obter a cobertura do medicamento atezolizumabe (Tecentriq) pelo plano de saúde.
Para que isso seja possível, é preciso providenciar alguns documentos fundamentais para o processo.
“É importante que você tenha um bom relatório clínico justificando as razões pela qual essa medicação é essencial ao seu caso. [...] Tendo esse bom relatório você deve procurar um especialista em ação contra plano de saúde”, orienta Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser este relatório.
Para a Justiça, a ANS e o plano de saúde não podem interferir na prescrição médica, ainda que o profissional não faça parte da rede credenciada ao convênio.
Apenas o médico que acompanha o paciente está qualificado para indicar o tratamento mais pertinente.
Solicite também a negativa do plano de saúde por escrito, é seu direito exigir este documento.
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A Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa tenha cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que seja considerado um medicamento de alto custo.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma Elton Fernandes.
Diversas decisões judiciais já confirmaram a cobertura de atezolizumabe e milhares de outros medicamentos que possuem registro sanitário. Confira um exemplo:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autora em tratamento de câncer de mama, metastático, que pleiteou o fornecimento do medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ). Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamentos off label (uso experimental) e que não está no Rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.
Muitas vezes, o paciente possui urgência em iniciar o tratamento. Nesses casos, a Justiça pode conceder uma liminar determinando a cobertura antes do final do processo. Entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Lembre-se: caso você já tenha custeado o tratamento por conta própria também é possível exigir o reembolso desses valores. E, para os pacientes que não possuem plano de saúde, o SUS (Sistema Único de Saúde) também deve fornecer a medicação.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
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Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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