De acordo com a Justiça, o plano de saúde Unimed deve cobrir canaquinumabe (Ilaris), assim como os demais planos de saúde, para todo segurado que apresentar prescrição médica para esse tipo de medicamento.
O critério utilizado na maioria dessas decisões envolve o registro da medicação na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Há inúmeras decisões judiciais, há outros tantos pacientes conseguindo esse medicamento e, portanto, a minha dica é: Lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
Quer saber como conseguir o canaquinumabe pela Unimed? Veja aqui:
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Não. O plano de saúde Unimed deve cobrir canaquinumabe (Ilaris) e a recusa desse medicamento, que geralmente é utilizado em adultos e crianças para o tratamento de Síndromes Periódicas Associadas à Criopirina e doenças autoinflamatórias é indevida e ilegal perante a Justiça.
Isso ocorre porque esse medicamento está autorizado pela Anvisa. Veja na explicação de Elton Fernandes:
“Sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, explica o advogado especialista em Direito da Saúde.
Dessa forma, o plano de saúde Unimed está obrigado a custear o canaquinumabe aos segurados que possuírem prescrição médica para o uso dessa medicação.
O canaquinumabe também tem sido avaliado em estudos recentes, com o objetivo de desenvolver ou encontrar medicamentos eficazes para o tratamento de pacientes com COVID-19.
Não. Para a Justiça, o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) não pode ter caráter taxativo, ou seja, não pode impedir que nenhum procedimento ou medicamento seja disponibilizado para a melhoria do quadro de saúde do paciente.
Observe o que a Justiça diz na decisão a seguir:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Indicação médica para realização do tratamento com a medicação "ILARIS" (canaquinumabe) - Autor portador de "Síndrome Periódica Associada à Criopirina", doença de origem genética – Necessidade de realização do tratamento com a medicação prescrita em razão de a utilização prolongada do medicamento corticosteroide atualmente em uso (prednisona) causar graves problemas de saúde (diabetes, dislipidemia, hipertensão, glaucoma dentre outros), conforme relatório médico (fls. 15) - Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não preenche as Diretrizes de Utilização da RN 387/2015 da ANS – Recusa indevida - Rol da ANS que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde e nem as resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente - Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde - Sentença mantida integralmente – Honorários recursais indevidos – Autor que deixou de apresentar resposta ao recurso da ré - RECURSO DESPROVIDO
Para o entendimento da Justiça, o Rol da ANS serve apenas “como referência básica para operadoras de plano de saúde”. Como é uma referência básica, logicamente, não dá conta de todos os tratamentos que os convênios médicos podem cobrir.
Então, o que se considera é que não se pode “por em risco a saúde do paciente”, negando o fornecimento de tal medicação. Conclui-se, mais uma vez que o plano de saúde Unimed (e todos os outros) é obrigado a cobrir o Ilaris (canaquinumabe) ainda que um medicamento fora do rol da ANS.
Um outro critério bastante utilizado para garantir que o plano de saúde Unimed deve cobrir canaquinumabe (Ilaris) é avaliação e prescrição médicas. Para a Justiça, o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica que foi feita por um profissional no uso legal da medicina. Confira:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da seguradora contra sentença de procedência que condenou as demandadas a custearem o tratamento com o medicamento pleiteado pela autora. Sentença mantida. Expressa indicação médica de uso do medicamento Canaquinumabe que afasta a possibilidade de exclusão de seu fornecimento. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Seguradora pode delimitar as doenças objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. Recurso não provido.
Note que ao médico cabe a escolha do melhor tratamento do quadro clínico do paciente. Então, a Unimed deve custear o canaquinumabe ao paciente que tenha essa prescrição – é o que tem decidido a Justiça.
Não. Esse tipo de ação pode ser elaborada com pedido de liminar, que é uma decisão provisória. Esse mecanismo jurídico pode dar ao paciente o acesso à medicação de forma bastante rápida.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos onde, em menos de 24 horas/48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, informa o advogado especialista em planos de saúde e liminares, Elton Fernandes.
Quer saber mais sobre como a liminar funciona? Veja, neste vídeo, a explicação do advogado Elton Fernandes:
Para esse tipo de ação judicial, que tem como objetivo garantir a cobertura de canaquinumabe (Ilaris) pelo plano de saúde, existem dois documentos fundamentais que devem ser apresentados: a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado.
O seu plano de saúde é obrigado a justificar as razões pelas quais está negando a cobertura do medicamento. Já o relatório médico deve relatar o seu quadro clínico e justificar a necessidade do medicamento para o tratamento da sua doença.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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