Cifoplastia: o que é, para que serve e como realizar cirurgia pelo plano de saúde

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Indicada para tratar problemas na coluna vertebral, a cifoplastia é uma cirurgia que deve ser coberta pelos planos de saúde, bem como seus materiais

A cifoplastia é um procedimento minimamente invasivo indicado para estabilizar fraturas por compressão dolorosa ou corrigir deformidades na coluna vertebral.

Também conhecida como cifoplastia por balão, a cirurgia ortopédica visa reduzir a dor nas costas originada pela fratura ou restaurar a altura do corpo vertebral.

Pacientes com osteoporose, tumores na coluna vertebral ou que sofrem com dor grave ou incapacitante que não melhora com repouso ou medicamentos também podem receber indicação médica para a realização da cifoplastia.

O procedimento cirúrgico, de acordo com estudos, ajuda a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e tem melhores resultados em comparação ao tratamento conservador.

Além disso, é uma cirurgia realizada, geralmente, em day clinic. Ou seja, o paciente recebe anestesia local com sedação e recebe alta no mesmo dia.

Porém, apesar da recomendação médica e das indicações de benefícios da cifoplastia, ainda é comum os planos de saúde se recusarem a custear a cirurgia.

O principal motivo é que a cifoplastia ainda não foi incluída no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista a cobertura prioritária dos planos de saúde.

Desse modo, as operadoras entendem que não são obrigadas a custear o procedimento cirúrgico, nem seus materiais. Mas esta é uma conduta ilegal que pode ser contestada na Justiça.

E é sobre isto que trataremos neste artigo. Aqui você entenderá porque o plano de saúde deve cobrir a cifoplastia e o que torna a recusa ilegal.

Além disso, vai saber como um advogado especialista em Saúde pode te ajudar a conseguir o custeio da cirurgia de maneira rápida na Justiça.

Confira!

O que é a cifoplastia?

A cifoplastia é uma cirurgia ortopédica indicada para tratar fraturas por compressão dolorosa na coluna vertebral, bem como deformidades.

Trata-se de um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, através do qual busca-se a estabilização vertebral, com o objetivo de reduzir dores nas costas.

A cifoplastia é realizada em ambiente hospitalar sob anestesia local ou geral, de acordo com a escolha médica, e dura cerca de uma hora.

O cirurgião coloca uma agulha dentro do osso, por onde insere um balão que, após inflado, permite a introdução do metilmetacrilato, ou seja, do cimento de grau médico, que deixa o osso mais firme.

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Qual a diferença entre cifoplastia e vertebroplastia?

A cifoplastia e a vertebroplastia são procedimentos cirúrgicos ortopédicos que realizam a estabilização de fraturas e têm como objetivo o alívio de dores na coluna. 

Ambas cirurgias são minimamente invasivas, porém, apesar de parecerem semelhantes, tem uma diferença fundamental entre si: enquanto na cifoplastia o cimento ósseo é inserido na cavidade da vértebra através do espaço criado pelo balão, na vertebroplastia usa-se pressão para inserir o cimento, já que este ocupará a trabécula óssea.

O plano de saúde deve cobrir a cifoplastia por balão?

Sim. Sempre que for recomendada pelo médico, a cifoplastia por balão deve ser coberta pelo plano de saúde, bem como seus materiais cirúrgicos.

Quem escolhe qual é a técnica cirúrgica mais adequada ao quadro clínico do paciente é o médico que o acompanha. E não cabe à operadora de saúde interferir na conduta médica.

Porém, apesar disso, é uma prática reiterada dos planos de saúde alterar a prescrição médica e restringir o fornecimento de materiais em quantidade para economizar. Desta forma, interferindo de forma direta e ilegal no tratamento dos pacientes que necessitam da cifoplastia.

No entanto, o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução 1956/2010, esclarece que nenhum profissional deve ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, conforme o descrito no artigo 1º: 

“Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. (…)”.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é dever das operadoras cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos. E isto inclui as doenças relacionadas à coluna.

Desse modo, é irrelevante que a cifoplastia ainda não tenha sido incluída no rol da ANS, por exemplo.

Havendo recomendação médica para sua realização, a cirurgia ortopédica deve ser coberta integralmente pelo plano de saúde.

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Justiça confirma obrigação dos planos de saúde em cobrir a cifoplastia?

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reforçado o entendimento de que a recusa ao custeio da cifoplastia pelos planos de saúde é ilegal.

Isto porque negar a realização de procedimentos essenciais à saúde do paciente é uma conduta que deve ser considerada abusiva.

Confira, a seguir, uma decisão neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL Plano de Saúde. Fratura de vértebra toráxica. Beneficiária que busca cobertura para cifoplastia. Negativa de cobertura do material e cirurgia, ausente previsão no rol da ANS. Sentença de procedência, que determina a cobertura integral do tratamento. Recurso da operadora. Exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Dano moral. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral Indenização bem quantificada em R$ 7.880,00. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO."(v. 25589).

Assim sendo, o paciente que tiver problemas para obter a cobertura tanto do procedimento quanto dos materiais, deve procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa ajuizar a ação adequada ao caso, buscando os seus direitos na Justiça.

É importante lembrar que, havendo urgência, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, podendo conseguir, desde logo, a realização do procedimento.

Confira, no vídeo abaixo, uma explicação detalhada sobre como funciona a liminar:

O que fazer se o plano negar a cobertura da cifoplastia?

Nosso primeiro conselho é que você não se desespere. Como explicamos, a lei prevê a cobertura deste tipo de procedimento cirúrgico e a Justiça respalda o seu direito.

Portanto, é possível buscar o custeio da cifoplastia pelo plano de saúde através de uma ação judicial e obtê-lo, inclusive, em pouco tempo.

Mas, para isto, é essencial que você conte com ajuda de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que conheça as particularidades deste tipo de processo.

Este profissional vai orientá-lo sobre as reais chances de obter a cobertura desta cirurgia através da Justiça. Além disso, dirá quais são os documentos necessários para a ação judicial como, por exemplo, um bom relatório médico.

Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:

Você também precisará de um documento que comprove a recusa do plano de saúde. Portanto, ao receber a negativa, peça que a operadora lhe encaminhe as razões por escrito.

Outros documentos que podem ser requeridos são: documentos pessoais e comprovantes de pagamento, no caso de plano individual ou familiar, e exames anteriores que demonstrem sua necessidade pelo tratamento.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da cifoplastia por balão pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >