O plano de saúde Sul América é obrigado a custear cinacalcete (Mimpara). Se você precisa do medicamento e teve o fornecimento negado, saiba que a Justiça tem confirmado entendimento de que a recusa é ilegal.
Inúmeras decisões judiciais já garantiram a segurados, da Sul América ou de outros convênios, o acesso ao medicamento sempre que houver indicação médica, de um profissional que pode ou não ser credenciado ao plano de saúde.
Geralmente, o plano de saúde Sul América justifica a recusa ao fornecimento do cinacalcete pelo fato de o medicamento não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, alerta que a lista é meramente exemplificativa do mínimo que deve ser coberto e não do máximo.
Acompanhe a leitura deste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde:
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Sim, inúmeras decisões judiciais têm confirmado o entendimento de que o plano de saúde Sul América é obrigado a custear cinacalcete (Mimpara) e que a justificativa de não cobertura pela ausência no rol da ANS é considera ilegal.
A Justiça reconhece a essencialidade do medicamento para o tratamento dos pacientes e destaca que o tratamento deve ser indicado pelo médico, sem interferência do plano de saúde Sul América. Confira dois exemplos:
Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura do medicamento "Mimpara" (cinacalcete), indicado para tratamento de hiperparatiroidismo secundário a insuficiência renal crônica – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Tabela que não pode ser considerada taxativa – Escolha do tratamento que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Recusa injustificada de tratamento a usuário de plano de saúde. Dá-se provimento em parte ao recurso do paciente
SEGURO SAÚDE Obrigação de fazer Requerente portador de "doença renal crônica" Necessidade de realização de tratamento com uso de medicamento denominado "Cinacalcet (Mimpara) 60mg" Recusa de cobertura indevida Alegação de existência de cobertura excludente no tocante ao referido medicamento, por se tratar de tratamento domiciliar Descabimento Contrato que prevê a cobertura da doença que aflige o autor Indicação de tratamento que, ademais, compete ao profissional médico Necessidade de interpretação de cláusula em favor do contratante aderente Inteligência do Código de Defesa do Consumidor Negativa de fornecimento de medicamento que caracteriza grave afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato Ação procedente.
Note que, nas sentenças citadas, a Justiça desconsidera as alegações do plano de saúde para negar a cobertura do cinacalcete: ausência do rol da ANS, exclusão contratual e medicamento de uso domiciliar. Em ambos os casos a decisão foi favorável ao paciente.
Comercialmente conhecido como Mimpara, o cinacalcete é indicado para o tratamento do hiperparatiroidismo secundário (HPT) em pacientes em fase terminal com doença renal em estádio final (ESRD) em diálise de manutenção. A dose inicial recomendada é de 30 mg e pode chegar a 180mg, segundo a bula do cinacalcete.
O medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo o advogado Elton Fernandes, o registro na Anvisa, juntamente com a prescrição médica, é o principal critério para garantir que o plano de saúde Sul América é obrigado a custear cinacalcete (Mimpara).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o especialista.
Além disso, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), os convênios devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.
"É irrelevante o tratamento não estar no rol da ANS ou não atender às diretrizes do rol da ANS. O paciente tem direito ao tratamento prescrito pelo médico e deve procurar a Justiça sempre que houver negativa. Nenhuma cláusula contratual se sobrepõe à lei", diz o advogado Elton Fernandes.
Caso seu plano de saúde negue a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.
Segundo Elton Fernandes, as ações judiciais que buscam o fornecimento de medicamentos são, geralmente, feitas com pedido de liminar, um tipo de decisão provisória que pode garantir seu direito ainda no início do processo.
Não raramente, em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, o paciente tem acesso ao medicamento em pouco tempo, ressalta o especialista.
Saiba mais sobre a ação com pedido de liminar neste vídeo produzido pelo advogado Elton Fernandes:
O especialista em Direito à Saúde explica que, para conseguir o fornecimento do cinacalcete através da ação judicial, é necessário que você providencie dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde Sul América por escrito e o relatório médico.
É seu direito exigir que o plano de saúde Sul América forneça por escrito as razões pelas quais negou a você o fornecimento do medicamento cinacalcete.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Precisando de ajuda profissional para conseguir o medicamento cinacalcete pelo plano de saúde? Fale com um advogado especialista em plano de saúde e liminares e lute pelos seus direitos na Justiça.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação, que visa obter o acesso do segurado ao tratamento prescrito, com a cobertura dos gastos pelo plano de saúde.
Além disso, somos especialistas em ações contra o SUS, seguros, erro médico e odontológico e revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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