Sob a luz da interpretação da legislação que rege os contratos com planos de saúde, a Justiça tem decidido que o plano de saúde Unimed deve cobrir cinacalcete (Mimpara 30 mg / 60 mg) aos seus segurados sempre que houver indicação médica para tal tratamento.
Isso tem sido regularmente estabelecido, inclusive em casos acompanhados pela equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Esse medicamento é utilizado, conforme sua bula descreve, para o tratamento do hiperparatiroidismo secundário (HPT) em pacientes com doença renal em estágio final em diálise de manutenção. Entenda na leitura deste artigo:
Veja quais são seus direitos e a melhor maneira de exigir do plano de saúde Unimed o custeio do cinacalcete (cujo nome comercial é conhecido como Mimpara).
Em primeiro lugar, é preciso alertar que o plano de saúde Unimed deve cobrir cinacalcete (Mimpara) ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS.
“É irrelevante o tratamento não estar no rol da ANS ou não atender às diretrizes do rol da ANS. O paciente tem direito ao tratamento prescrito pelo médico e deve procurar a Justiça sempre que houver negativa. Nenhuma cláusula contratual se sobrepõe à lei”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
O Rol de Procedimentos é uma listagem de procedimentos e medicamentos mínimos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) que devem ser custeados pelos planos de saúde.
Porém, essa listagem não dá conta de abarcar todos os procedimentos existentes no âmbito da medicina. Com essa defasagem, é bastante possível que seu médico conheça benefícios de certas medicações que não constem nesse rol.
De maneira nenhuma. Seguindo a lógica de que o Rol de Procedimentos da ANS pode estar desatualizado, a Justiça costuma desconsiderar o fato de que um medicamento indicado pelo médico de confiança do paciente não esteja listado nesse rol.
Além disso, o cinacalcete (30 mg / 60 mg) possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E essa autorização da Anvisa é encarada pela Justiça como um requisito fundamental nas suas decisões a favor dos pacientes.
“Esse remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em
ação contra planos de saúde.
Não. A Justiça também costuma desconsiderar o fato de que o tratamento será feito fora do ambiente hospitalar. O grande critério, nesses casos, é que o medicamento tenha prescrição médica, que esteja acompanhada de um relatório clínico detalhado. Veja como existem casos semelhantes:
Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura do medicamento "Mimpara" (cinacalcete), indicado para tratamento de hiperparatiroidismo secundário a insuficiência renal crônica – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Tabela que não pode ser considerada taxativa – Escolha do tratamento que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Recusa injustificada de tratamento a usuário de plano de saúde. Dá-se provimento em parte ao recurso do paciente
SEGURO SAÚDE Obrigação de fazer Requerente portador de "doença renal crônica" Necessidade de realização de tratamento com uso de medicamento denominado "Cinacalcet (Mimpara) 60mg" Recusa de cobertura indevida Alegação de existência de cobertura excludente no tocante ao referido medicamento, por se tratar de tratamento domiciliar Descabimento Contrato que prevê a cobertura da doença que aflige o autor Indicação de tratamento que, ademais, compete ao profissional médico Necessidade de interpretação de cláusula em favor do contratante aderente Inteligência do Código de Defesa do Consumidor Negativa de fornecimento de medicamento que caracteriza grave afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato Ação procedente.
Em todas essas sentenças, a Justiça considerou que ao médico cabe a escolha do melhor tratamento ao paciente. Isso quer dizer que não importa o Rol da ANS ou o caráter do tratamento (ambulatorial ou hospitalar), o custeio do cinacalcete pela Unimed é obrigatório.
É bem comum estabelecerem-se multas para garantir que a ordem judicial seja cumprida. Desse modo, o plano de saúde Unimed (assim como qualquer outro convênio) acaba se sentindo compelido a fornecer a medicação cinacalcete, pois do contrário, terá que arcar com prejuízos maiores com o pagamento das multas.
Isso se comprova na decisão a seguir em que, considerando-se que o medicamento é essencial ao consumidor (paciente), há a imposição de multa.
Decisão que rejeitou impugnação – Descumprimento da determinação judicial de fornecimento de medicamento CINACALCETE (Mimpara) que é incontroversa, o que torna exigível a multa cominatória – Descabida a redução da multa quando a obrigação não foi cumprida pelo plano de saúde – Valor da multa fixado segundo critérios da razoabilidade e proporcionalidade – Manutenção da decisão agravada – Medicamento essencial ao consumidor. Nega-se provimento ao recurso, com imposição de multa.
Quer saber em quanto tempo você pode conseguir o custeio do Mimpara pelo plano de saúde Unimed? Veja na explicação do advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes!
“Lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde ao invés de esperar as demoras do SUS [Sistema Único de Saúde]”, aconselha Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Confira, a seguir, quais documentos devem ser apresentados!
Além do auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares, para garantir judicialmente que o plano de saúde Unimed deve cobrir cinacalcete (Mimpara), é fundamental que o paciente apresente: um relatório detalhado e a negativa do plano de saúde.
Nesse relatório médico, é essencial constar uma descrição sobre o quadro clínico do segurado ao plano, a prescrição médica e a urgência em iniciar o tratamento.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui experiência nesse tipo de ação. Além disso, nossos especialistas também atuam em ações de erro médico e odontológico, ações contra o SUS e seguros e fazendo a revisão dos reajustes abusivos que são praticados pelos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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