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A cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde não deve ser tratada apenas como um procedimento estético, embora, em alguns casos, médicos da rede credenciada possam relutar em fornecer a prescrição necessária para a realização da cirurgia.
Neste artigo, vamos explicar de forma informativa quais são os direitos das pacientes e os caminhos possíveis para solicitar a cobertura pelo convênio médico.
A Justiça tem reconhecido, em diversas situações, que mulheres com problemas de saúde ou risco de desenvolvê-los podem ter direito à cobertura da cirurgia de redução de mama, inclusive com possibilidade de medidas judiciais que antecipem a realização do procedimento, dependendo das circunstâncias do caso.
Conseguir uma liminar para a cirurgia pode apresentar desafios, mas ações judiciais têm sido adotadas para buscar o acesso à cirurgia mesmo quando não há situação de urgência comprovada.
Um dos obstáculos relatados é que alguns médicos podem se mostrar reticentes em solicitar a cirurgia pelo plano de saúde, alegando ausência de cobertura. Mas este artigo traz informações sobre como é possível compreender e manejar essas situações dentro dos direitos previstos em lei.
Para que a cirurgia de redução de mama seja solicitada junto ao plano de saúde, é necessária uma avaliação médica, pois apenas um profissional da área de saúde pode indicar a realização do procedimento.
A indicação médica é fundamental para que a paciente possa solicitar a autorização junto ao convênio. Este profissional pode pertencer ou não à rede credenciada do plano, mas cabe exclusivamente ao médico avaliar a necessidade clínica da cirurgia.
Sem a recomendação médica adequada, não é possível iniciar o pedido de cobertura junto ao convênio.
O relatório médico deve conter seu problema de saúde e a necessidade de que você realize a cirurgia de redução de mama, indicando uma razão clínica.
Ou seja, não adianta dizer que o tamanho da mama afeta psicologicamente a mulher.
É preciso ser claro quanto ao risco à coluna, quanto às dores, quanto ao possível problema que a mulher desenvolverá por ter o seio muito grande.
Se possível - e preferencialmente - o médico deverá colocar um CID na prescrição.
A clareza e detalhamento do relatório médico são importantes para que a indicação da cirurgia de redução de mama seja compreendida pelo convênio. Um relatório bem fundamentado pode contribuir para que a análise do pedido seja mais eficiente, sempre respeitando os critérios clínicos e legais aplicáveis.
Note, claro que razões psicológicas podem servir de reforço, mas se a indicação for apenas por isto, o caso tende a ser visto como "estético", quando não é.
Portanto, é melhor que se coloque logo que a cirurgia de redução de mama visa um benefício clínico ou físico, evitando, por exemplo, um problema de coluna.
A indicação de realização da cirurgia de redução de mama pelo convênio médico deve ser feita por um motivo clínico, não podendo o médico alegar que o procedimento visa melhorar a estética.
Se a mulher se sentirá esteticamente melhor depois da cirurgia, não é isto que é relevante. O mais comum é que os médicos indiquem alegando riscos à coluna, por exemplo, ou então dor nas costas, ou mesmo problemas dermatológicos causados sobretudo no período de calor.
Portanto, o que a lei diz é que o plano de saúde só não deve pagar a cirurgia se a indicação for exclusivamente estética. Mas se a indicação for clínica, haverá a obrigação de custear o procedimento de cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
Assim, a indicação da cirurgia de redução de mama deve ser feita por um médico, que avaliará os benefícios clínicos do procedimento. Essa recomendação é necessária para que o plano de saúde possa analisar a solicitação de cobertura, independentemente de o profissional pertencer à rede credenciada.
Sim, o plano de saúde deve custear a cirurgia de redução de mama mesmo antes de a paciente ter um problema mais grave.
O simples fato do procedimento estar sendo indicado antes do agravamento do quadro não impede a cobertura pelo plano de saúde.
Como será explicado adiante, nem sempre o quadro será urgente para que se consiga uma liminar, mas há chance de conseguir a cobertura da cirurgia de redução de mama, nem que seja ao final do processo ou sendo reembolsada dos gastos.
Não, não atrapalha em nada. E este não é o centro do debate sobre a cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
Existem dezenas de procedimentos que são cobertos pelos planos de saúde e que até geram ganhos estéticos ao paciente, mas são cirurgias indicadas por uma razão clínica.
A mais conhecida delas, por exemplo, é a cirurgia de redução de estômago (conhecida como cirurgia bariátrica) e, embora a cirurgia proporcione um ganho estético, nem por isso deixará de ser custeada.
Outra cirurgia em que há ganho estético é a cirurgia ortognática, mas a indicação é sempre por uma razão clínica (melhorar mastigação, respiração e etc.).
A cirurgia de redução de mama pelo convênio médico não é diferente destas outras e tem que ser coberta.
Há mulheres que adoram ter seios grandes e mulheres que odeiam, o gosto acerca da estética é de cada pessoa. E é possível que uma mulher goste de ter o seio grande, mas esteja sentindo que isto causará problemas de saúde. Portanto, quer realizar a cirurgia de redução de mama pelo convênio médico.
Ou seja, o fato de poder haver um ganho estético não muda seu direito à cirurgia.
Todas as operadoras de planos de saúde estão sujeitas à Lei dos Planos de Saúde e, havendo cobertura hospitalar no contrato, são obrigadas a cobrir a cirurgia de redução de mama, simples assim.
Independentemente da operadora ou do tipo de plano, todos os convênios médicos estão sujeitos à Lei dos Planos de Saúde, o que garante regras mínimas sobre cobertura hospitalar e procedimentos previstos na legislação.
Para saber se seu plano tem cobertura hospitalar, você pode olhar sua carteirinha onde há a informação da segmentação.
Ou, então, basta pensar: meu plano de saúde cobre internação? Se sim, é porque sua cobertura de plano de saúde é também "Hospitalar".
Esta cirurgia de redução de mama não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e os planos de saúde entendem que só devem cobrir os procedimentos cirúgicos que estão previstos nesta listagem.
Desta forma, os planos de saúde alegam que não devem cobrir o procedimento corretivo da mama.
O erro das operadoras, contudo, é que o direito à cirurgia de redução de mama pelo convênio médico está na lei, e o rol da ANS não pode contrariar a lei.
Ou seja, sempre que o rol da ANS contrariar a lei valerá a lei e não o rol da ANS.
Portanto, as pessoas que têm conseguido o direito de realizar a cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde, geralmente, acionaram o convênio médico na Justiça.
Não. Geralmente, não faz nenhuma diferença em termos de cobertura, apenas muda a rede credenciada.
Atualmente, todos os planos de saúde cobrem apenas os procedimentos que estão listados no rol da ANS e, como a cirurgia de redução de mama não está na listagem, nenhum cobre o procedimento sem ordem judicial.
Salvo em casos muito graves ou em casos muito específicos, nenhum plano de saúde vai cobrir a cirurgia sem que você obtenha na Justiça uma ordem judicial.
Sim e não. Vou tentar explicar melhor: em cada empresa - e mesmo dentro de uma mesma empresa - existem vários planos de saúde, mas o que muda entre eles é apenas a rede credenciada, o fato de que alguns têm direito de reembolso e outros não, e o próprio valor de reembolso.
Além disso, outra mudanda é que em um plano de saúde você pode ser atendido em qualquer lugar do Brasil e outros têm atendimento estadual, ou apenas em uma cidade específica.
Enfim, claro que existem diferenças, mas todos estes planos de saúde, atualmente, se limitam a cobrir o que a ANS manda, ignorando que a lei manda cobrir outros tantos procedimentos e, inclusive, pode determinar a liberação de medicamentos fora do rol da ANS.
O rol da ANS, no entanto, indica os procedimentos que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não representa a totalidade de todos os tratamentos possíveis.
Em situações em que um procedimento não está listado, a análise da cobertura pode depender de avaliação jurídica especializada, considerando cada caso individualmente.
Sim. O fato de ser básico só significa que você fará a cirurgia em um hospital mais simples e que a pessoa com plano "executivo", por exemplo, realizará a cirurgia em um hospital mais "renomado".
Mas todos os contratos, por lei, dão cobertura para cirurgia de redução de mama.
Lembre-se que você, provavelmente, dependerá de uma ordem judicial para fazer seu plano de saúde cobrir a cirurgia, mas, mesmo que seu plano seja básico, você tem este direito.
Sim, sendo empresarial, individual, coletivo por adesão, familiar, não importa. Só importa que seu plano de saúde tenha cobertura hospitalar, entendeu?
A forma de contratação do plano de saúde é irrelevante.
Em alguns casos, a recomendação médica para a cirurgia de redução de mama pode ser feita por profissionais que não pertencem à rede credenciada do plano.
É importante que a prescrição médica indique claramente a necessidade do procedimento, diferenciando-se de uma avaliação apenas exploratória ou de triagem.
Note: como mencionamos antes, a cirurgia de redução de mama pelo convênio médico depende de uma indicação médica, mas o médico não precisa ser credenciado.
A cirurgia de redução de mama pelo convênio médico depende sempre de indicação médica, que pode ser feita por um profissional da rede credenciada ou não.
Aqui está a grande questão que nem todo mundo entende. E, muitas vezes, perde-se muito tempo porque não são há uma orientação clara quanto às regras.
Se você não consegue um credenciado que lhe recomende a cirurgia de redução de mama e teve que buscar a prescrição fora da rede credenciada do plano, neste caso você não precisará pagar os honorários médicos.
Os honorários do médico, já que seu plano não tem ninguém que aceite lhe dar a prescrição - e como sabemos que o convênio irá recusar a cirurgia de qualquer forma -, poderão ser exigidos do plano de saúde. Ou que, se não quiser pagar integralmente, que a operadora indique a você um médico capaz de lhe atender.
Em ações judiciais envolvendo a cobertura de cirurgia de redução de mama, o acompanhamento de um advogado com experiência em planos de saúde é importante para compreender regras específicas que podem ser aplicáveis em cada caso.
Por exemplo, a legislação prevê situações em que, caso não haja profissional credenciado disponível para realizar o procedimento, o plano de saúde pode ser responsável pelo pagamento de honorários de profissionais particulares, conforme avaliação judicial.
Ou seja, em princípio você não pode simplesmente escolher um médico particular e querer que seu plano de saúde pague integralmente os honorários dele, mesmo seu convênio tendo um médico para lhe atender.
No entanto, se o plano de saúde não apresentar um médico capaz de lhe operar, então você pode exigir que a operadora pague o seu particular.
Desse modo, você pode conseguir realizar a cirurgia inteira sem pagar nada.
Você pode até querer operar com um médico particular, mesmo que o plano de saúde tenha um profissional capaz de lhe atender. Tudo bem, o direito é seu de operar com quem você quiser.
Mas se o plano tem médico para atender a sua cirurgia de redução de mama, neste caso você terá que pagar os honorários médicos de quem você escolheu, podendo exigir que a operadora cubra a internação e tudo o mais que for preciso.
Lembrando que, caso haja previsão de reembolso no seu contrato, poderá pedir reembolso dos honorários médicos. Mas somente neste caso.
Se você fizer hoje um convênio médico e declarar que possui a mama grande e que você sabe que precisa da cirurgia de redução de mama, você terá uma carência de até 24 meses.
Veja, o simples fato de ter a mama grande não significa que alguém precisa operar. Portanto, ter simplesmente a mama volumosa não pode ser considerado como uma doença preexistente.
A doença preexistente neste caso só existirá se a pessoa disser que entrou no plano de saúde sabendo que precisaria operar.
Os processos, atualmente, são inteiramente eletrônicos. Isso agilizou muito o trâmite processual, sobretudo porque permite que você marque sua reunião com o advogado especialista em ação contra planos de saúde de forma presencial ou on-line.
Mas cada cidade tem o Judiciário em um ritmo diferente e, como temos processos em todo país, sabemos bem o quanto muda de um estado para o outro, às vezes de uma cidade para a outra.
Na cidade de São Paulo, por exemplo, um processo tem demorado uma média de um ano e meio, às vezes um pouco menos, às vezes um pouco mais.
Porém, se a paciente conseguir uma liminar, pode ser que consiga operar antes mesmo deste prazo, não raramente em poucos dias após o início do processo.
Veja abaixo sobre como é possível conseguir liminar para realizar cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
É possível conseguir o reembolso da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde, mas a recomendação é de que você se atente a estas regras que vamos citar.
Antes de pagar simplesmente a cirurgia, faça o pedido ao seu plano de saúde e deixe que eles recusem. Se eles recusarem e você pagar, poderá pedir que todos os custos sejam reembolsados, podendo requerer cada centavo, com juros e correção monetária.
Portanto, se você quer buscar o reembolso da cirurgia de reducação de mama pelo plano de saúde, não vá simplesmente e pague a cirurgia. Peça antes ao plano de saúde.
Isto porque se você pagar a cirurgia sem ter pedido antes a cobertura, neste caso, muitas vezes, será possível ainda conseguir o reembolso, mas provavelmente será um reembolso muito inferior e você terá diminuído sua chance de obter um valor maior de reembolso.
Lembre-de de ler atentamente a resposta da pergunta anterior. Isto vai te ajudar muito.
Em relação ao reembolso da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde, há entendimentos da Justiça que indicam prazos de até 10 anos para a solicitação, dependendo do caso.
A análise do prazo aplicável pode variar conforme a situação concreta, e é recomendável que a questão seja avaliada por um profissional jurídico especializado.
Em síntese, a regra geral de um processo é que a pessoa ganhe este direito ao final da ação. Mas se o caso for grave e urgente, estando a pessoa em risco, o juiz pode antecipar este direito, a pedido do advogado, concedendo uma liminar.
A liminar, portanto, é uma decisão judicial que pode permitir a imediata realização do procedimento cirúrgico, sem ter que esperar o final do processo, caso seja deferida em favor do paciente.
Apesar de ação não terminar com a liminar, que funciona como uma decisão provisória, seu deferimento permite a imediata realização da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
E, mesmo que o juiz entenda que não há urgência para conceder uma liminar para realizar imediatamente a cirurgia de redução de mama, ainda assim, é possível obter uma decisão favorável ao final da ação judicial, com a condenação do plano de saúde ao custeio do procedimento.
O final da ação, contudo, pode levar meses ou, em alguns casos, até mais de um ano, por exemplo.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista a este vídeo com a explicação sobre como a liminar funciona.
Em geral, quando há indicação clínica, a Justiça tem reiterado o direito das pacientes se submeterem à cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde. Mesmo nos casos onde os juízes não concedem liminar, esta possibilidade existe.
Há juízes mais técnicos e formais que exigirão a urgência para antecipar este direito e conceder a liminar e outros juízes que são mais práticos e costumam conceder liminar até em casos que não há urgência, quando a ação foi bem fundamentada.
O mais importante é que você tenha um excelente relatório de seu médico sobre as razões pelas quais a cirurgia deve ser realizada.
Seu médico não precisa mentir, só precisa escrever e detalhar a necessidade do procedimento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Em situações em que a solicitação de cobertura da cirurgia de redução de mama é recusada pelo plano de saúde, a possibilidade de reembolso pode ser analisada com base na legislação e nas decisões judiciais aplicáveis.
Nos processos de reembolso, podem ser considerados juros e correção monetária, que começam a contar a partir da citação do plano de saúde na ação, dependendo do caso concreto.
A análise de cada situação deve ser feita por um profissional jurídico especializado, considerando as normas legais e regulamentares.
Não, não costuma. Audiência só é obrigatória quando você precisa ouvir testemunhas e, geralmente, não é o caso deste tipo de processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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