Como explicado acima no vídeo pelo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, professor de pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP, da EPD e do ILMM, a cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde não pode ser tratada como um procedimento meramente estético, muito embora os médicos pertencentes à rede credenciada de planos de saúde continuem se recusando a fornecer a prescrição para esta cirurgia.
Mas, neste artigo, você saberá como contornar este problema.
A Justiça tem reiterado que é direito de mulheres que possuam problema de saúde ou que possam desenvolver algum tipo de problema ter a cobertura obrigatória da cirurgia de redução de mama pelo convênio médico, inclusive podendo obter liminar para buscar sua realização rapidamente.
Não é fácil conseguir a liminar para cirurgia de redução de mama, como explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, mas é possível ganhar a ação mesmo que não haja urgência.
O principal problema é que, muitas vezes, os médicos se negam, inclusive, a solicitar o procedimento de redução de mama pelo convênio médico.
Eles recusam a prescrição da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde dizendo simplesmente que não há cobertura e que não irão solicitar, mas hoje você saberá como resolver este problema.
Continue a leitura e entenda como driblar este tipo de situação com os médicos e com os planos de saúde.
A primeira coisa que você deve fazer é procurar um médico, qualquer que seja este médico, ainda que não seja não seja credenciado ao plano de saúde.
Note: é imprescindível que um médico recomende a você a cirurgia de redução de mama e, em posse desta solicitação, que você peça a autorização para o procedimento ao seu convênio médico.
O exercício da medicina é privativo do médico. Desta forma, um médico precisará recomendar a você a realização da cirurgia de redução de mama.
Pode ser um médico não credenciado, tudo bem. Qualquer que seja o médico, todo profissional tem o direito de indicar o procedimento a você.
E sem a indicação médica, não há o que fazer.
Portanto, é fundamental que você tenha a indicação médica para cirurgia de redução de mama, mesmo que quem indicou não seja credenciado.
O relatório médico deve conter seu problema de saúde e a necessidade de que você realize a cirurgia de redução de mama, indicando uma razão clínica.
Ou seja, não adianta dizer que o tamanho da mama afeta psicologicamente a mulher.
É preciso ser claro quanto ao risco à coluna, quanto às dores, quanto ao possível problema que a mulher desenvolverá por ter o seio muito grande.
Se possível - e preferencialmente - o médico deverá colocar um CID na prescrição.
Quanto melhor escrito for este relatório médico, quanto mais claro for em relação à necessidade urgente do procedimento, mais rápido você poderá conseguir realizar a cirurgia de redução de mama pelo convênio.
Note, claro que razões psicológicas podem servir de reforço, mas se a indicação for apenas por isto, o caso tende a ser visto como "estético", quando não é.
Portanto, é melhor que se coloque logo que a cirurgia de redução de mama visa um benefício clínico ou físico, evitando, por exemplo, um problema de coluna.
A indicação de realização da cirurgia de redução de mama pelo convênio médico deve ser feita por um motivo clínico, não podendo o médico alegar que o procedimento visa melhorar a estética.
Se a mulher se sentirá esteticamente melhor depois da cirurgia, não é isto que é relevante. O mais comum é que os médicos indiquem alegando riscos à coluna, por exemplo, ou então dor nas costas, ou mesmo problemas dermatológicos causados sobretudo no período de calor.
Portanto, o que a lei diz é que o plano de saúde só não deve pagar a cirurgia se a indicação for exclusivamente estética. Mas se a indicação for clínica, haverá a obrigação de custear o procedimento de cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
Peça que QUALQUER MÉDICO, mesmo não credenciado à operadora, aponte os benefícios clínicos da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
Sim, o plano de saúde deve custear a cirurgia de redução de mama mesmo antes de a paciente ter um problema mais grave.
O simples fato do procedimento estar sendo indicado antes do agravamento do quadro não impede a cobertura pelo plano de saúde.
Como será explicado adiante, nem sempre o quadro será urgente para que se consiga uma liminar, mas há chance de conseguir a cobertura da cirurgia de redução de mama, nem que seja ao final do processo ou sendo reembolsada dos gastos.
Não, não atrapalha em nada. E este não é o centro do debate sobre a cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
Existem dezenas de procedimentos que são cobertos pelos planos de saúde e que até geram ganhos estéticos ao paciente, mas são cirurgias indicadas por uma razão clínica.
A mais conhecida delas, por exemplo, é a cirurgia de redução de estômago (conhecida como cirurgia bariátrica) e, embora a cirurgia proporcione um ganho estético, nem por isso deixará de ser custeada.
Outra cirurgia em que há ganho estético é a cirurgia ortognática, mas a indicação é sempre por uma razão clínica (melhorar mastigação, respiração e etc.).
A cirurgia de redução de mama pelo convênio médico não é diferente destas outras e tem que ser coberta.
Há mulheres que adoram ter seios grandes e mulheres que odeiam, o gosto acerca da estética é de cada pessoa. E é possível que uma mulher goste de ter o seio grande, mas esteja sentindo que isto causará problemas de saúde. Portanto, quer realizar a cirurgia de redução de mama pelo convênio médico.
Ou seja, o fato de poder haver um ganho estético não muda seu direito à cirurgia.
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Todas as operadoras de planos de saúde estão sujeitas à Lei dos Planos de Saúde e, havendo cobertura hospitalar no contrato, são obrigadas a cobrir a cirurgia de redução de mama, simples assim.
Não importa se o plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Alice, QSaúde, Kipp Saúde, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos estão sujeitos à Lei dos Planos de Saúde.
Só importa que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação hospitalar.
Para saber se seu plano tem cobertura hospitalar, você pode olhar sua carteirinha onde há a informação da segmentação.
Ou, então, basta pensar: meu plano de saúde cobre internação? Se sim, é porque sua cobertura de plano de saúde é também "Hospitalar".
Esta cirurgia de redução de mama não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e os planos de saúde entendem que só devem cobrir os procedimentos cirúgicos que estão previstos nesta listagem.
Desta forma, os planos de saúde alegam que não devem cobrir o procedimento corretivo da mama.
O erro das operadoras, contudo, é que o direito à cirurgia de redução de mama pelo convênio médico está na lei, e o rol da ANS não pode contrariar a lei.
Ou seja, sempre que o rol da ANS contrariar a lei valerá a lei e não o rol da ANS.
Portanto, as pessoas que têm conseguido o direito de realizar a cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde, geralmente, acionaram o convênio médico na Justiça.
Não. Geralmente, não faz nenhuma diferença em termos de cobertura, apenas muda a rede credenciada.
Atualmente, todos os planos de saúde cobrem apenas os procedimentos que estão listados no rol da ANS e, como a cirurgia de redução de mama não está na listagem, nenhum cobre o procedimento sem ordem judicial.
Salvo em casos muito graves ou em casos muito específicos, nenhum plano de saúde vai cobrir a cirurgia sem que você obtenha na Justiça uma ordem judicial.
Sim e não. Vou tentar explicar melhor: em cada empresa - e mesmo dentro de uma mesma empresa - existem vários planos de saúde, mas o que muda entre eles é apenas a rede credenciada, o fato de que alguns têm direito de reembolso e outros não, e o próprio valor de reembolso.
Além disso, outra mudanda é que em um plano de saúde você pode ser atendido em qualquer lugar do Brasil e outros têm atendimento estadual, ou apenas em uma cidade específica.
Enfim, claro que existem diferenças, mas todos estes planos de saúde, atualmente, se limitam a cobrir o que a ANS manda, ignorando que a lei manda cobrir outros tantos procedimentos e, inclusive, pode determinar a liberação de medicamentos fora do rol da ANS.
Desta forma, o rol da ANS passou a ser "tudo o que os planos de saúde cobrem". Mas isto é um erro grave, pois o rol da ANS é apenas o que o plano deve cobrir prioritariamente, não a totalidade.
E, por isso, as pessoas que precisam de cobertura para procedimentos que não estão no rol da ANS precisam entrar com ação judicial com um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Sim. O fato de ser básico só significa que você fará a cirurgia em um hospital mais simples e que a pessoa com plano "executivo", por exemplo, realizará a cirurgia em um hospital mais "renomado".
Mas todos os contratos, por lei, dão cobertura para cirurgia de redução de mama.
Lembre-se que você, provavelmente, dependerá de uma ordem judicial para fazer seu plano de saúde cobrir a cirurgia, mas, mesmo que seu plano seja básico, você tem este direito.
Sim, sendo empresarial, individual, coletivo por adesão, familiar, não importa. Só importa que seu plano de saúde tenha cobertura hospitalar, entendeu?
A forma de contratação do plano de saúde é irrelevante.
Procure outro profissional mesmo que não credenciado ao plano de saúde.
Se um médico credenciado não quer indicar, adote uma postura prática e peça que um profissional particular recomende.
E não adianta os médicos do plano de saúde colocarem no papel que "indicam avaliação para possível cirurgia". Neste tipo de escrito, o médico não está indicando a cirurgia, mas uma "avaliação", e é preciso que a prescrição seja clara que você está indicada para a cirurgia de redução de mama.
Note: como mencionamos antes, a cirurgia de redução de mama pelo convênio médico depende de uma indicação médica, mas o médico não precisa ser credenciado.
Se nenhum médico credenciado quiser fazer a indicação da cirurgia, você deve procurar um outro médico, não credenciado, e pedir que ele faça o relatório que mencionamos no começo do texto. Depois, é só solicitar ao seu plano de saúde a autorização para o procedimento.
Afinal, se sabemos que a chance do seu plano de saúde é de recusar em 99% dos casos, é melhor que você tenha logo a prescrição de um médico (mesmo não credenciado) e que consiga a recusa para iniciar uma ação judicial.
Aqui está a grande questão que nem todo mundo entende. E, muitas vezes, perde-se muito tempo porque não são há uma orientação clara quanto às regras.
Se você não consegue um credenciado que lhe recomende a cirurgia de redução de mama e teve que buscar a prescrição fora da rede credenciada do plano, neste caso você não precisará pagar os honorários médicos.
Os honorários do médico, já que seu plano não tem ninguém que aceite lhe dar a prescrição - e como sabemos que o convênio irá recusar a cirurgia de qualquer forma -, poderão ser exigidos do plano de saúde. Ou que, se não quiser pagar integralmente, que a operadora indique a você um médico capaz de lhe atender.
Na ação judicial, seu advogado especialista em plano de saúde pode manejar em seu favor algumas regras muito específicas que os profissionais mais experientes conhecem.
Veja, essa regra diz que se o plano de saúde não tiver profissional credenciado que realize a cirugia, então deverá pagar os honorários do médico particular da paciente.
Portanto, se seu plano recusar a cirurgia com seu médico particular, você pode exigir isto.
Ou seja, em princípio você não pode simplesmente escolher um médico particular e querer que seu plano de saúde pague integralmente os honorários dele, mesmo seu convênio tendo um médico para lhe atender.
No entanto, se o plano de saúde não apresentar um médico capaz de lhe operar, então você pode exigir que a operadora pague o seu particular.
Desse modo, você pode conseguir realizar a cirurgia inteira sem pagar nada.
Você pode até querer operar com um médico particular, mesmo que o plano de saúde tenha um profissional capaz de lhe atender. Tudo bem, o direito é seu de operar com quem você quiser.
Mas se o plano tem médico para atender a sua cirurgia de redução de mama, neste caso você terá que pagar os honorários médicos de quem você escolheu, podendo exigir que a operadora cubra a internação e tudo o mais que for preciso.
Lembrando que, caso haja previsão de reembolso no seu contrato, poderá pedir reembolso dos honorários médicos. Mas somente neste caso.
Se você fizer hoje um convênio médico e declarar que possui a mama grande e que você sabe que precisa da cirurgia de redução de mama, você terá uma carência de até 24 meses.
Veja, o simples fato de ter a mama grande não significa que alguém precisa operar. Portanto, ter simplesmente a mama volumosa não pode ser considerado como uma doença preexistente.
A doença preexistente neste caso só existirá se a pessoa disser que entrou no plano de saúde sabendo que precisaria operar.
Os processos, atualmente, são inteiramente eletrônicos. Isso agilizou muito o trâmite processual, sobretudo porque permite que você marque sua reunião com o advogado especialista em ação contra planos de saúde de forma presencial ou on-line.
Mas cada cidade tem o Judiciário em um ritmo diferente e, como temos processos em todo país, sabemos bem o quanto muda de um estado para o outro, às vezes de uma cidade para a outra.
Na cidade de São Paulo, por exemplo, um processo tem demorado uma média de um ano e meio, às vezes um pouco menos, às vezes um pouco mais.
Porém, se a paciente conseguir uma liminar, pode ser que consiga operar antes mesmo deste prazo, não raramente em poucos dias após o início do processo.
Veja abaixo sobre como é possível conseguir liminar para realizar cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
Pode, você pode conseguir o reembolso da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde, mas recomendamos muito que você se atente a estas regras que vamos citar.
Antes de pagar simplesmente a cirurgia, faça o pedido ao seu plano de saúde e deixe que eles recusem. Quando eles recusarem e você pagar, poderá pedir que todos os custos sejam reembolsados, podendo brigar por cada centavo, com juros e correção monetária.
Portanto, se você quer buscar o reembolso da cirurgia de reducação de mama pelo plano de saúde, não vá simplesmente e pague a cirurgia. Peça antes ao plano de saúde.
Isto porque se você pagar a cirurgia sem ter pedido antes a cobertura, neste caso, muitas vezes, será possível ainda conseguir o reembolso, mas provavelmente será um reembolso muito inferior e você terá diminuído sua chance de obter um valor maior de reembolso.
Lembre-de de ler atentamente a resposta que dei na pergunta anterior. Isto vai te ajudar muito.
Se você quiser entrar com ação, existem entendimentos da Justiça de que o prazo é de 10 anos para reembolso. Mas como um advogado especialista neste tipo de ação judicial, que está acostumado com as divergências da Justiça e sabe que existe mais de um posicionamento, eu entraria ainda dentro do prazo de 3 anos.
Em síntese, a regra geral de um processo é que a pessoa ganhe este direito ao final da ação. Mas se o caso for grave e urgente, estando a pessoa em risco, o juiz pode antecipar este direito, a pedido do advogado, concedendo uma liminar.
A liminar, portanto, é uma decisão judicial que pode permitir a imediata realização do procedimento cirúrgico, sem ter que esperar o final do processo, caso seja deferida em favor do paciente.
Apesar de ação não terminar com a liminar, que funciona como uma decisão provisória, seu deferimento permite a imediata realização da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.
E, mesmo que o juiz entenda que não há urgência para conceder uma liminar para realizar imediatamente a cirurgia de redução de mama, ainda assim, é possível obter uma decisão favorável ao final da ação judicial, com a condenação do plano de saúde ao custeio do procedimento.
O final da ação, contudo, pode levar meses ou, em alguns casos, até mais de um ano, por exemplo.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Acompanhe o vídeo abaixo:
Possível é, mas nem sempre é fácil. Muitos casos não tem urgência, mas isto não significa que a pessoa não conseguirá nunca a cirurgia, só que provavelmente terá que esperar até o final do processo para ter este direito.
A liminar pode ser concedida pelo juiz a qualquer tempo e não apenas no início da ação. Portanto, perder a liminar não tem qualquer relação com "perder o processo", isto é um equívoco que não deve ser confundido.
Na dúvida, assista ao vídeo acima para ter mais detalhes sobre a liminar. Você pode muito bem ganhar a ação ao final, mas não ter liminar, ou seja, neste caso você realizará a cirurgia ao final do processo.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Em geral, quando há indicação clínica, a Justiça tem reiterado o direito das pacientes se submeterem à cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde. Mesmo nos casos onde os juízes não concedem liminar, esta possibilidade existe.
Há juízes mais técnicos e formais que exigirão a urgência para antecipar este direito e conceder a liminar e outros juízes que são mais práticos e costumam conceder liminar até em casos que não há urgência, quando a ação foi bem fundamentada.
O mais importante é que você tenha um excelente relatório de seu médico sobre as razões pelas quais a cirurgia deve ser realizada.
Seu médico não precisa mentir, só precisa escrever e detalhar a necessidade do procedimento.
Sim, se você solicitou a cirurgia ao seu plano de saúde e a operadora recusou a cobertura, sim, terá obrigação de te ressarcir, e neste caso o reembolso deve ser integral.
Aliás, na ação judicial para o reembolso do valor, seu advogado pode pedir juros e correção monetária.
Os juros começam a contar do dia em que o plano de saúde foi citado da ação, portanto, não perca tempo e procure um advogado especialista em plano de saúde.
Não, não costuma. Audiência só é obrigatória quando você precisa ouvir testemunhas e, geralmente, não é o caso deste tipo de processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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