Os tribunais do país têm entendido que o plano de saúde Amil deve custear cobimetinibe (Cotellic), muito embora o convênio negue esse fornecimento. Caso o médico tenha indicado o tratamento ao paciente, isso é essencial para que a ordem judicial para o custeio seja expedida.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
A bula do Cotellic (cujo princípio ativo é o cobimetinibe 20 mg) indica o medicamento no tratamento de melanoma positivo para mutações BRAF V600 irressecável ou metastático. Considerado um medicamento de alto custo, o cobimetinibe tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Leia o restante deste artigo para ter mais detalhes sobre como obter o seu direito na Justiça para acessar rapidamente a cobertura do medicamento cobimetinibe pela Amil.
No ano de 2020, a incorporação medicamento antineoplásico oral cobimetinibe para MELANOMA na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer” foi recomendada após ciclos de discussão sobre a atualização da lista.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a cobertura do tratamento será obrigatória a partir de 2021 quando indicado em combinação com vemurafenibe para o tratamento de pacientes com melanoma positivo para mutações BRAFV600 irressecável ou metastático.
A Lei estabelece um critério claro sobre o custeio de medicamentos prescritos por médicos no país: a autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Como há esse registro, há também a confirmação de que o plano de saúde Amil deve custear cobimetinibe (Cotellic).
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde, é que o medicamento, como este por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa, não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, afirma Elton Fernandes.
Veja como isso se aplica na decisão transcrita a seguir:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento cobimetinibe 60mg, negado pela operadora ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida – Alegação de que o Rol da ANS seria taxativo, sendo seu comportamento legítimo – Negativa de fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura à própria enfermidade - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO.
A negativa é considerada abusiva, uma vez que há expressa indicação médica do medicamento. Portanto, para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o cobimetinibe, não importa o que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Sendo assim, mesmo que a sua indicação médica seja diferente do que prevê a bula (off label) ou o Rol da ANS, negar a cobertura contraria uma determinação prevista pela Lei.
Embora esse seja um medicamento de custeio obrigatório, muitas vezes a Amil nega o fornecimento justificando que o contrato não cobre esse tipo de medicamento. Mas, veja o que diz o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes sobre o tema:
“Este medicamento, indicado para o tratamento de câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde, não importa qual é o tipo de plano que você tenha, não importa se você tem um tipo de plano básico ou executivo, (...) todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, informa o advogado Elton Fernandes.
Então, como se vê, não é o contrato que deverá regular o custeio do cobimetinibe pela Amil ou não. O que importa, de fato, são a prescrição médica e a existência do registro sanitário pela Anvisa. Havendo esses dois critérios, a Justiça condena o plano de saúde Amil a custear o cobimetinibe.
Em poucos dias, será possível ao segurado acessar o cobimetinibe pela Amil. Logo na propositura da ação, é possível que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde ingresse com um pedido de liminar para que a Justiça obrigue o plano a fornecer o medicamento imediatamente.
“A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Desta forma, você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir acesso ao tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Muitas vezes, em 48 horas a Justiça analisa e concede a liminar, de modo que em até 15 dias é viável que o segurado receba o cobimetinibe totalmente custeado pelo plano de saúde Amil, basta que se comprove a urgência do tratamento ao quadro clínico do paciente.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
É preciso que você tenha em mãos um relatório médico bastante detalhado para comprovar a necessidade do tratamento, assim como os riscos que você corre pela falta da medicação. A Justiça considera a indicação médica essencial para determinar que o plano de saúde Amil deve custear cobimetinibe (Cotellic).
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Portanto, a ação judicial poderá lhe garantir seu direito de forma rápida e segura. Não deixe de lutar pelo seu direito. Caso ainda tenha dúvidas, entre em contato com nossa equipe. A cobertura do cobimetinibe pela Amil é um direito seu como segurado.
A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde pode axiliá-lo em ações sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, entre outras.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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