Você possui prescrição médica e está em dúvida se o medicamento cobimetinibe (Cotellic) deve ser coberto pela Unimed? Veja a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde:
“Este medicamento, indicado para o tratamento de câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde, não importa qual é o tipo de plano que você tenha, não importa se você tem um tipo de plano básico ou executivo, (...) todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, informa.
Entenda na leitura deste artigo:
Esclareça suas dúvidas sobre o custeio do cobimetinibe pela Unimed neste artigo, elaborado pela equipe jurídica do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde.
Não, cobimetinibe (Cotellic) deve ser coberto pela Unimed ou por qualquer outro plano de saúde, sempre que houver prescrição médica, ainda que seja considerado como um medicamento de alto custo. Na realidade, justamente por ser de alto custo deve ser coberto.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde, é que o medicamento, como este por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, afirma Elton Fernandes.
O Cotellic (cobimetinibe 20 mg) é indicado para o tratamento de pacientes com melanoma positivo para mutações BRAF V600 irressecável ou metastático, conforme diz a bula. A ilegalidade da recusa do fornecimento desse fármaco se fundamenta, como vimos, no registro do medicamento na Anvisa.
O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) comporta os procedimentos que devem ser custeados pelo plano. No ano de 2020, foi recomendada a incorporação medicamento antineoplásico oral cobimetinibe para MELANOMA na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer”.
De acordo com a ANS, a cobertura do tratamento será obrigatória a partir de 2021 conforme o seguinte critério: cobertura obrigatória do medicamento antineoplásico oral cobimetinibe, em combinação com vemurafenibe para o tratamento de pacientes com melanoma positivo para mutações BRAFV600 irressecável ou metastático.
Porém, para a Justiça condenar o plano de saúde Unimed a fornecer o cobimetinibe não importa o que diz a ANS, porque o Rol não consegue dar conta de todas as possibilidades de tratamento existentes na medicina. Acompanhe o que diz a decisão que separamos:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento cobimetinibe 60mg, negado pela operadora ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida – Alegação de que o Rol da ANS seria taxativo, sendo seu comportamento legítimo – Negativa de fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura à própria enfermidade - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO
Caso você tenha indicação médica para um medicamento fora do rol da ANS ou que não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica, saiba que ainda assim o seu plano de saúde deve garantir a cobertura do tratamento.
Não é necessário que você utilize seus próprios recursos financeiros para iniciar o tratamento, uma vez que é possível manejar uma peça jurídica que pode garantir rapidamente que o cobimetinibe (Cotellic) deve ser coberto pela Unimed.
“Muito embora se você já tenha gasto alguma coisa é possível pleitear o ressarcimento dos valores, esse, em princípio, não é o caminho. A Justiça pode analisar um caso como esse muito rapidamente”, ressalta Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O paciente que possui prescrição médica para utilização de um medicamento, cujo plano de saúde recusou a cobertura, como a Unimed, deverá procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde e liminares a fim de que possa ingressar com ação judicial e pleitear, via pedido de liminar, o fornecimento imediato do medicamento prescrito pelo médico assistente.
Geralmente, é possível que a Justiça defira a liminar que visa a cobertura do cobimetinibe pela Unimed rapidamente após o deferimento da liminar, não raramente, em 48 horas. Saiba aqui os detalhes de como funciona a liminar nesses casos:
Primeiramente, são necessários seus documentos pessoais, e, além disso, é preciso apresentar os últimos comprovantes de pagamento da mensalidade e possíveis exames que o paciente tiver realizado.
É fundamental também que a negativa do plano esteja documentada por escrito e que um bom relatório clínico seja fornecido pelo seu médico de confiança.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha o advogado
Elton Fernandes.
Lute pelo seu direito ao cobimetinibe pela Unimed. Caso o plano tenha negado qualquer outro procedimento também, entre em contato conosco. Podemos te ajudar!
Nossa equipe jurídica possui experiência em ações contra o SUS, ações contra seguros de vida, seguro viagem, seguro saúde, entre outros e ações contra planos de saúde, inclusive relacionadas à revisão de reajustes abusivos nas mensalidades.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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