Cobrança de conta hospitalar - Plano de saúde deve pagar TODAS as despesas ocorridas no período de internação
Em mais um processo deste escritório, o advogado Elton Fernandes conseguiu reverter a cobrança de conta hospitalar sobre o paciente e garantiu que o plano de saúde fosse responsável por custear todas as despesas no período de internação.
Após alta hospitalar, a paciente passou a ser cobrada das despesas hospitalares e, desta forma, sob alegação de que seu plano de saúde não cobria algumas despesas, tal como os materiais cirúrgicos utilizados e, desta forma, o advogado Elton Fernandes ingressou com ação judicial para reverter tal cobrança, obtendo a decisão favorável.
Acompanhe a decisão:
Ajuizada ação em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, perseguindo a sua condenação a custear despesas em aberto em nosocômio credenciado, decorrentes de cirurgia de osteossíntese da fratura do maléolo lateral e de reparo do ligamento.Afirma, a bem de sua pretensão, que é beneficiária de seguro de saúde operado pela ré (fl. 32), sofreu fratura da fíbula, maléolo e lesão distal do tornozelo esquerdo (fl. 37), em razão dos quais foi submetida a tratamento cirúrgico consistente em osteossíntese da fratura do maléolo lateral e de reparo do ligamento (fl. 33), com os materiais relacionados à fl. 35, tratamento previsto no rol de coberturas básicas da ANS (RN 387/2016, fls. 02/03).
Aduz que o tratamento foi aprovado pela ré e, bem por isso, submeteu-se a cirurgia no Hospital Santa Catarina, aos 03/01/2017, sobrevindo, para a sua surpresa, denegação da cobertura de materiais cirúrgicos no valor de R$30.290,40 (fls. 39/40 e 42). Expõe que tem recebido constantes ameaças de cobrança do hospital e que a conduta da ré afronta o disposto na legislação consumerista.A inicial veio aparelhada dos documentos de fls. 11/42.Indeferiu-se a tutela de urgência (fl. 43).Citada (fl. 47), a ré ofertou contestação (fls. 49/58).
Assevera que a recusa abrangeu apenas materiais cirúrgicos, e não o procedimento em si. Discorre sobre a obrigatoriedade das disposição contratuais, realçando que o contrato foi celebrado aos 17/05/1993 e não foi adaptado à Lei n. 9.656/98, de sorte que deve prevalecer o que foi pactuado, certo que a cláusula 5ª prevê expressamente a exclusão de cobertura.
Articula que não há cobertura de todos os procedimentos previstos no rol da ANS, mas sim apenas daqueles previstos no contrato, beneficiando-se a autora de reduzido prêmio mensal. Argumenta que a ampliação do rol de coberturas sem o correspondente acréscimo da contraprestação causará a perda do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e repasse do ônus aos demais segurados. Alega que o reembolso, se o caso, deve ser limitado pelas balizas contratuais.Os documentos de fls. 59/190 vieram com a contestação.Houve réplica (fls. 194/200).
Esse o relatório.Fundamento e decido.
Prescindíveis outras provas, passo ao desate da lide (art. 355, I, CPC/15).A autora é beneficiária de vigente seguro de saúde operado pela ré (fl. 32) desde 11/05/1994 (fl. 190). O quadro clínico descrito na inicial está bem respaldado por exame (fl. 37) e relatórios médicos (fls. 33 e 35), assim como a necessidade de tratamento cirúrgico e o uso dos materiais descritos à fl. 35.A ré não questiona a necessidade e pertinência dos materiais cirúrgicos, pautando a sua recusa exclusivamente na cláusulas 5 do contrato e na circunstância deste não ter sido adapatado à lei de regência (L. 9.656/98).
(....) A jurisprudência é aturada, ademais, no sentido de que, coberta a doença, não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames ou medicamentos, os quais devem ser custeados, desde que prescritos, sendo abusiva e nula de pleno direito (...)
Conclui-se, assim, pela ilicitude da denegação de cobertura.Posto isso, extinguindo a fase cognitiva do processo com resolução do mérito (art. 487, I, CPC/15), JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, a fim de condenar a ré a custear as despesas hospitalares em aberto perante nosocômio, decorrentes da cirurgia de osteossíntese da fratura do maléolo lateral e de reparo do ligamento (materiais listados as fls. 35 e 39/40), no prazo de quinze dias. Sucumbente, a ré suportará as custas e despesas processuais e pagará aos advogados da autora honorários de 10% do valor da causa (art. 85, §2º, CPC/15).P.R.I.
O paciente que sofrer qualquer cobrança de conta hospitalar deve procura imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, antes mesmo de efetuar qualquer pagamento.
Contudo, caso tenha efetuado o pagamento, o paciente poderá requerer através de advogado, na Justiça, o ressarcimento integral de tais despesas.
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