Fisioterapia Therasuit: plano de saúde cobre? Entenda quando é possível discutir a cobertura

O que é a fisioterapia pelo método Therasuit?

O método Therasuit foi criado em 2002 pelo casal de fisioterapeutas Izabela e Richard Koscielny para ajudar no tratamento de sua filha com paralisia cerebral.

Trata-se de uma modalidade de treinamento neurointensivo, em que o paciente utiliza uma órtese dinâmica - veste terapêutica - associada com o uso da Unidade de Exercício Universal (gaiola). 

Como funciona a fisioterapia Therasuit?

O fisioterapeuta faz um treinamento intensivo de estimulação motora com o paciente, com o objetivo de fortalecê-lo e atuar em suas dificuldades.

Geralmente indicada para crianças com doenças neurológicas, a fisioterapia pelo método Therasuit resulta em mudanças funcionais significativas em pacientes com Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor, Autismo, Síndrome de Down, Paralisia Cerebral, Mielomeningocele e outras doenças não progressivas da infância. 

Além disso, o método também pode ser recomendado para adultos que sofreram Lesão Medular, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Traumatismo Cranioencefálico.

Plano de saúde deve cobrir a fisioterapia pelo método Therasuit?

Sim. Havendo recomendação médica com justificativa clínica para a realização da fisioterapia pelo método Therasuit, é dever do plano de saúde custear este tratamento.

De modo geral, a Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura das doenças classificadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).

No entanto, a inclusão de determinados métodos terapêuticos pode gerar controvérsias, sobretudo quando não há previsão expressa nas normas regulatórias.

Quando a prescrição médica estiver devidamente justificada do ponto de vista clínico e técnico, a negativa de cobertura pode ser questionada, especialmente se houver respaldo científico e inexistência de alternativas terapêuticas adequadas na rede credenciada.

O método Therasuit é utilizado em programas de reabilitação intensiva para pacientes com diferentes condições neurológicas, conforme avaliação individualizada do profissional de saúde responsável, o que costuma ser considerado nas discussões sobre cobertura.

Questões como a quantidade de sessões e a realização do tratamento fora da rede credenciada também são analisadas caso a caso, levando em conta a adequação do serviço oferecido pelo plano e as necessidades específicas do paciente.

Por isso, diante da negativa de custeio da fisioterapia pelo método Therasuit, é importante compreender quais critérios costumam ser avaliados nessas situações e quais alternativas podem ser juridicamente examinadas.

O plano recusou pagar a fisioterapia alegando ser um tratamento experimental. E agora?

Em alguns casos, os planos de saúde negam o custeio da fisioterapia pelo método Therasuit sob o argumento de que se trata de um tratamento experimental.

A caracterização de um procedimento como experimental, entretanto, costuma gerar debates técnicos e jurídicos, especialmente quando há indicação médica e referências científicas que sustentam a utilização do método em determinados contextos clínicos.

Nessas situações, a existência de estudos, protocolos terapêuticos e a justificativa apresentada pelo profissional de saúde responsável derrubam o argumento sobre o tratamento ser experimental.

A jurisprudência apresenta decisões que reconhecem a possibilidade de custeio da fisioterapia pelo método Therasuit, mesmo diante da alegação de tratamento experimental por parte das operadoras.

A seguir, apresentamos um exemplo de decisão judicial que tratou dessa controvérsia:

A ausência no rol da ANS pode impedir a cobertura da fisioterapia Therasuit?

A ausência de determinado procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não impede, de forma automática, a discussão sobre a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, passou a ser expressamente admitida a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que observados critérios técnicos e jurídicos específicos.

De acordo com a legislação, a cobertura pode ser analisada quando houver, entre outros requisitos, indicação médica fundamentada, respaldo em evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos reconhecidos, bem como inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol.

Esse entendimento foi validado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reconheceu a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, consolidando a possibilidade de superação do rol da ANS em situações devidamente justificadas.

Assim, nos casos em que a fisioterapia pelo método Therasuit é indicada de forma individualizada e fundamentada pelo profissional de saúde, a negativa de cobertura pode ser objeto de análise jurídica.

Decisão do STJ contra a cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit vale para todos os casos?

Não. A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que os planos de saúde não estão obrigados a custear terapias intensivas, como as fisioterapias pelos métodos Therasuit e Pediasuit, foi proferida no julgamento de um recurso especial.

Ocorre que este tipo de decisão não tem poder vinculante, ou seja, serve apenas como uma orientação para os tribunais, que podem divergir dela.

Significa dizer que se o juiz não concordar com a visão do STJ sobre o tema, pode determinar a cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit pelo plano de saúde.

Foi o que ocorreu em uma decisão recente do TJ-SP, que assegurou a um beneficiário o pagamento deste tratamento pelo convênio.

Segundo o desembargador  do caso, “mesmo que parte do referido tratamento não conste no rol da ANS, a recusa de custeio é abusiva e fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor”. 

Há outros exemplos de decisões a favor da cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit?

Sim. Acompanhe outras decisões recentes proferidas pelo Tribunal de Justiça determinando a cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit pelos planos de saúde:

Plano de saúde – Consumidor - Cobertura de tratamento fisioterápico (Therasuit) e terapias ocupacionais – Resistência à pretensão caracterizada pela ausência de exclusão contratual e de previsão no rol da ANS – Autora portadora de paralisia cerebral – Rol de cobertura da ANS não é taxativo – Aplicabilidade das normas do Código de Defesa do Consumidor – Súmula 469 do STJ – Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal - Recusa indevida – Tratamentos necessários à manutenção da saúde da autora - Abusividade manifesta da cláusula restritiva de direitos – Entendimento jurisprudencial - Sentença mantida – Recurso improvido.

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. THERASUIT. EQUOTERAPIA. Autor diagnosticado com epilepsia de difícil controle padrão síndrome de West. Sentença de procedência, isto para determinar a cobertura dos procedimentos conforme prescrição médica, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Inconformismo. Não acolhimento. 1- Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Abusividade configurada. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Rol da ANS que constitui norma infralegal e não pode se sobrepor às disposições da Lei nº 9.656/98, nem às regras previstas no Código de Defesa do Consumidor.

PLANO DE SAÚDE - Cobertura – Fisioterapia pelo método de Therasuit para tratamento de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor por paralisia cerebral - Prescrição médica - Não havendo exclusão da doença pelo Plano, não podem ser excluídas as terapias necessárias à melhoria do paciente – Obrigatoriedade do fornecimento de órteses e equipamentos necessários e inerentes ao tratamento, de alto custo para a família da criança - Não se suspende a tutela antecipada quando a decisão está fundamentada, e estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC/2015 e respaldada nas provas dos autos e em sólida jurisprudência - Recurso desprovido.

PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a tutela de urgência. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação da operadora ré. Não acolhimento. Autora beneficiária de plano de saúde oferecido pela parte ré, diagnosticada com "Encefalopatia Crônica não Evolutiva por sequela de cianose neonatal," com "atraso no desenvolvimento psicomotor". Prescrição médica para tratamento multidisciplinar. Aplicação do entendimento firmado na Súmula 96 deste e. TJSP. Pretensão de limitação de sessões afastada. Inteligência da Resolução Normativa 469/2021 da ANS. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de condenação da ré ao fornecimento de terapias pelo método "Therasuit", hidroterapia e equoterapia prescritos para o tratamento de paralisia cerebral que acomete a autora - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegando que não pode ser obrigada a custear terapias de caráter experimental e complementar, não previsto no contrato e que não consta do rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a moléstia que acomete a autora, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal – Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina - Recurso desprovido.

O que fazer se o plano de saúde negar a fisioterapia Therasuit?

Diante da negativa de custeio da fisioterapia pelo método Therasuit, é importante reunir a documentação relacionada ao caso, como a prescrição médica, os relatórios clínicos e a justificativa formal apresentada pelo plano de saúde.

A atuação administrativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui limites, especialmente quando o procedimento não consta expressamente em seu rol de cobertura, razão pela qual, em determinadas situações, essa via pode não solucionar o impasse.

Nesses casos, a negativa pode ser analisada sob o ponto de vista jurídico, considerando as condições contratuais, a indicação médica e os critérios estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência.

Quando há urgência relacionada ao estado de saúde do paciente, é possível avaliar a adoção de medidas judiciais adequadas, incluindo a análise da viabilidade de pedido de tutela de urgência (liminar).

O objetivo dessas medidas, quando cabíveis, é permitir que a situação seja apreciada de forma prioritária pelo Poder Judiciário, sem que isso represente garantia de resultado ou de prazo para decisão.

Posso considerar essa causa como “ganha”?

Não é possível afirmar, de forma antecipada, que se trata de uma “causa ganha”, uma vez que o resultado de qualquer demanda judicial depende de múltiplos fatores, como a documentação apresentada, as particularidades do caso concreto e o entendimento aplicado pelo juízo responsável.

Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, isso não significa que o mesmo desfecho será automaticamente aplicado a todos os casos.

A avaliação das possibilidades jurídicas costuma exigir uma análise técnica individualizada, que pode ser realizada por um advogado especialista em Direito à Saúde, a partir dos elementos específicos de cada situação.

Análise jurídica do caso e orientação especializada

Como explicamos, diante de controvérsias envolvendo a cobertura de tratamentos de saúde, a avaliação do caso  costuma exigir a análise de documentos médicos, das condições contratuais e do entendimento jurídico aplicável à situação.

Essa análise pode ser realizada por um advogado especialista em Saúde, que atua na interpretação dos aspectos legais relacionados ao direito à assistência médica.

A atuação jurídica envolve a organização dos elementos do caso, a verificação da viabilidade das medidas cabíveis e a utilização de fundamentos legais e jurisprudenciais pertinentes, conforme as particularidades de cada situação.