Entenda como é possível obter a cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit pelo plano de saúde e como agir caso haja recusa
O plano de saúde deve cobrir a fisioterapia pelo método Therasuit? Este é um tratamento experimental? Afinal, qual plano cobre este tipo de fisioterapia?
Estas são dúvidas comuns de pais que veem o atendimento de seus filhos negado pelo plano de saúde.
Geralmente, as operadoras se recusam a custear as sessões de fisioterapia pelo método Therasuit, alegando que este é um tratamento experimental, não regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a fisioterapia pelo método Therasuit é uma importante forma de tratamento, muitas vezes, indicado a pacientes com paralisia cerebral ou mesmo com diagnóstico de TEA (Transtorno de Espectro Autista).
Além disso, o Therasuit pode ser indicado para diversos outros problemas de saúde, como crianças com Síndrome de West, epilepsia, entre tantos outros casos.
E, havendo recomendação médica para sua realização, é dever do plano de saúde cobrir as sessões de fisioterapia por este método, conforme explicaremos a seguir.
Continue a leitura deste artigo e descubra o que fazer em caso de recusa de seu convênio médico ao custeio deste tratamento.
O método Therasuit foi criado em 2002 pelo casal de fisioterapeutas Izabela e Richard Koscielny para ajudar no tratamento de sua filha com paralisia cerebral.
Trata-se de uma modalidade de treinamento neurointensivo, em que o paciente utiliza uma órtese dinâmica - veste terapêutica - associada com o uso da Unidade de Exercício Universal (gaiola).
O fisioterapeuta faz um treinamento intensivo de estimulação motora com o paciente, com o objetivo de fortalecê-lo e atuar em suas dificuldades.
Geralmente indicada para crianças com doenças neurológicas, a fisioterapia pelo método Therasuit resulta em mudanças funcionais significativas em pacientes com Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor, Autismo, Síndrome de Down, Paralisia Cerebral, Mielomeningocele e outras doenças não progressivas da infância.
Além disso, o método também pode ser recomendado para adultos que sofreram Lesão Medular, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Traumatismo Cranioencefálico.
Sim. Havendo recomendação médica com justificativa clínica para a realização da fisioterapia pelo método Therasuit, é dever do plano de saúde custear este tratamento.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.
Para isto, basta que a recomendação médica esteja fundamentada na ciência. Ou seja, se a prescrição é para um tratamento com eficácia comprovada cientificamente, o plano de saúde não pode recusar o seu custeio.
E, como mencionamos anteriormente, a fisioterapia pelo método Therasuit é eficaz para o tratamento de pacientes com diferentes doenças neurológicas.
Dessa forma, o plano de saúde deve não só cobrir a fisioterapia como também não pode limitar a quantidade de sessões.
Além disso, não havendo tratamento adequado dentro de sua rede credenciada, deve pagar pelo tratamento de forma particular.
Isto porque a falta de qualidade da rede credenciada não pode beneficiar a operadora de saúde, sob pena de incentivar a falta de cuidados adequados àqueles que pagam as mensalidades.
Por vezes, os planos de saúde se recusam a custear a fisioterapia pelo método Therasuit dizendo que este é um tratamento experimental, mas isto não é verdade.
Um tratamento só pode ser considerado experimental quando não há qualquer evidência científica de sua eficácia, o que não é o caso da Therasuit.
Há, inclusive, várias decisões judiciais que confirmam o direito dos pacientes ao custeio deste tipo de fisioterapia, mesmo após os planos negarem alegando ser experimental.
Confira um exemplo, a seguir:
Não. Mesmo fora do rol da ANS, é possível buscar a cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit pelo plano de saúde.
Isto porque o rol é apenas uma lista exemplificativa do que as operadoras devem cobrir, e não de sua totalidade.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver respaldada na ciência.
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) sobre o tema:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Não. A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que os planos de saúde não estão obrigados a custear terapias intensivas, como as fisioterapias pelos métodos Therasuit e Pediasuit, foi proferida no julgamento de um recurso especial.
Ocorre que este tipo de decisão não tem poder vinculante, ou seja, serve apenas como uma orientação para os tribunais, que podem divergir dela.
Significa dizer que se o juiz não concordar com a visão do STJ sobre o tema, pode determinar a cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit pelo plano de saúde.
Foi o que ocorreu em uma decisão recente do TJ-SP, que assegurou a um beneficiário o pagamento deste tratamento pelo convênio.
Segundo o desembargador do caso, “mesmo que parte do referido tratamento não conste no rol da ANS, a recusa de custeio é abusiva e fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor”.
Sim. Acompanhe outras decisões recentes proferidas pelo Tribunal de Justiça determinando a cobertura da fisioterapia pelo método Therasuit pelos planos de saúde:
Plano de saúde – Consumidor - Cobertura de tratamento fisioterápico (Therasuit) e terapias ocupacionais – Resistência à pretensão caracterizada pela ausência de exclusão contratual e de previsão no rol da ANS – Autora portadora de paralisia cerebral – Rol de cobertura da ANS não é taxativo – Aplicabilidade das normas do Código de Defesa do Consumidor – Súmula 469 do STJ – Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal - Recusa indevida – Tratamentos necessários à manutenção da saúde da autora - Abusividade manifesta da cláusula restritiva de direitos – Entendimento jurisprudencial - Sentença mantida – Recurso improvido.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. THERASUIT. EQUOTERAPIA. Autor diagnosticado com epilepsia de difícil controle padrão síndrome de West. Sentença de procedência, isto para determinar a cobertura dos procedimentos conforme prescrição médica, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Inconformismo. Não acolhimento. 1- Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Abusividade configurada. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Rol da ANS que constitui norma infralegal e não pode se sobrepor às disposições da Lei nº 9.656/98, nem às regras previstas no Código de Defesa do Consumidor.
PLANO DE SAÚDE - Cobertura – Fisioterapia pelo método de Therasuit para tratamento de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor por paralisia cerebral - Prescrição médica - Não havendo exclusão da doença pelo Plano, não podem ser excluídas as terapias necessárias à melhoria do paciente – Obrigatoriedade do fornecimento de órteses e equipamentos necessários e inerentes ao tratamento, de alto custo para a família da criança - Não se suspende a tutela antecipada quando a decisão está fundamentada, e estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC/2015 e respaldada nas provas dos autos e em sólida jurisprudência - Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a tutela de urgência. AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação da operadora ré. Não acolhimento. Autora beneficiária de plano de saúde oferecido pela parte ré, diagnosticada com "Encefalopatia Crônica não Evolutiva por sequela de cianose neonatal," com "atraso no desenvolvimento psicomotor". Prescrição médica para tratamento multidisciplinar. Aplicação do entendimento firmado na Súmula 96 deste e. TJSP. Pretensão de limitação de sessões afastada. Inteligência da Resolução Normativa 469/2021 da ANS. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de condenação da ré ao fornecimento de terapias pelo método "Therasuit", hidroterapia e equoterapia prescritos para o tratamento de paralisia cerebral que acomete a autora - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegando que não pode ser obrigada a custear terapias de caráter experimental e complementar, não previsto no contrato e que não consta do rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a moléstia que acomete a autora, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal – Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina - Recurso desprovido.
Se estiver com dificuldade para conseguir o custeio da fisioterapia pelo método Therasuit pelo plano de saúde, infelizmente não adiantará reclamar com a ANS. Como o tratamento não está no rol da agência, ela não o ajudará nesta questão.
Neste caso, o mais recomendado é que você procure um advogado especialista em Saúde para ingressar na Justiça.
Através de uma ação judicial, você pode conseguir o custeio do tratamento e, inclusive, a autorização para iniciar a fisioterapia pelo método Therasuit em poucos dias.
Isto porque, devido à urgência que o paciente possa ter, o advogado especialista vai ingressar com uma ação com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que antecipa a análise do pleito, que pode ocorrer em até 48 horas.
E, entendendo pela necessidade e urgência do caso, pode emitir uma decisão provisória determinando a cobertura do tratamento imediatamente.
Confira, no vídeo abaixo, uma explicação detalhada sobre como funciona a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Contratar um advogado especialista em Saúde é a melhor estratégia para obter êxito no processo judicial contra o plano de saúde.
Este profissional possui não só a experiência mas também o conhecimento necessários para te auxiliar e orientar durante todo o curso da ação.
Para começar, fará uma análise profissional do seu caso, podendo indicar o caminho mais assertivo para o sucesso do pleito.
Além disso, vai elaborar a ação de maneira sólida, utilizando a jurisprudência e a literatura científica a seu favor.
Nosso escritório, por exemplo, tem um histórico de sucesso em mais de 7 mil ações judiciais deste tipo em todo território nacional.
Por isso, sempre procure ajuda especializada para buscar seu direito. Fale conosco!
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
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